腔镜甲状腺切除术与胸骨上小切口甲状腺切除术治疗甲状腺结节的临床效果比较

张 凯，陈 然，罗智辉

甲状腺结节是指甲状腺内出现一个或数个组织结构异常的团块，其病因与内分泌代谢、感染等因素有关[1]。甲状腺结节分为良性结节和恶性结节，疾病类型有甲状腺良性肿瘤、甲状腺癌和高功能腺瘤等。本病起病隐匿，未压迫邻近器官时可无明显症状，常于触摸后、健康体检时行影像学检查而意外发现[2]。本病治疗以外科手术为主，其中胸骨上小切口甲状腺切除术是常用术式之一。随着近年来腔镜技术的进步，腔镜甲状腺切除术这种新兴术式也随之诞生。术式的选择对患者术后外观和手术效果有着重要的影响，本研究旨在比较腔镜甲状腺切除术与胸骨上小切口甲状腺切除术治疗甲状腺结节的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2017年1月～2018年1月收治的48例甲状腺结节患者为研究对象。纳入标准：患者经B超检查确诊为单发性甲状腺结节；患者对本研究知情并签署知情同意书；无严重肝肾功能异常、糖尿病、凝血功能异常、病理结果为甲状腺癌等。排除标准：B超检查示多发性甲状腺结节以及疑似恶性者；颈部触及肿大淋巴结患者；重度甲亢患者。将48例患者随机分为两组，各24例。观察组中，男3例，女21例；年龄20～58(36.73±3.54)岁；肿块直径0.7～5.6(3.31±1.16)cm。对照组中，男2例，女22例；年龄19～57(35.21±2.88)岁；肿块直径0.9～6.1(3.37±1.25)cm。本研究经医院伦理委员会认证批准，两组患者性别、年龄、肿块平均直径等一般资料具有可比性。

1.2方法 观察组患者行腔镜甲状腺切除术，采用气管插管全麻。患者取平卧位，在其肩部下放置小枕，使颈部充分暴露。于左侧乳晕与胸骨中线连线中点处做一长约1 cm的切口、深达筋膜。用分离棒分离胸前皮下腔隙，直达胸骨切迹，并剥离两侧。而后插入套管针10 mm左右，往套管针内充入CO2，建立5 mmHg压力的操作空间。分别在两侧乳晕上缘作5 mm长弧形切口，在腔镜直视下置入套管针作为操作孔。用超声刀锐性分离皮下疏松结缔组织，上方游离至甲状软骨上缘，两侧游离至胸锁乳突肌外缘，用超声刀切开颈白线，钝性分离颈前肌群，充分暴露甲状腺。根据术前检查结果找到甲状腺结节，于气管表面切断甲状腺峡部，提起患侧甲状腺下极，切断甲状腺中下静脉，并暴露喉返神经。再沿喉返神经表面切断出入甲状腺包膜的血管分支，将患侧腺叶完整切除并送病理检查。最后冲洗、缝合创面，放置引流管，退出套管针，关闭切口。

对照组患者行胸骨上小切口甲状腺切除术，采用气管插管全麻。患者取平卧位，在其肩下垫小枕，使颈部充分暴露。用超声刀短头(5 mm)在胸骨切迹上方2 cm处做一平行于皮纹的长约3 cm的弧形切口。切开皮肤、颈括约肌，向上游离至甲状腺上极，充分暴露肿块。切开颈白线，牵拉颈前肌群，于气管表面切断峡部，切断甲状腺下极血管，暴露喉返神经，将患侧腺叶完整切除并送病理检查。冲洗创面，确定创面无渗血后缝合切口。

1.3评价指标 比较两组手术情况、术后疼痛程度及并发症发生率。手术情况包括手术时间、术中出血量、切口引流量、引流管留置时间及住院时间；疼痛程度采用视觉模拟评分法(VAS)[3]于术后48 h和72 h进行评定，分值范围0～10分，无痛为0分，剧痛为10分，分值越高疼痛程度越重。

2 结 果

2.1两组患者手术情况比较 见表1。两组手术时间、住院时间比较均无显著差异(P>0.05)；观察组术中出血量和切口引流量均小于对照组，引流管留置时间短于对照组，均有显著差异(P<0.05或P<0.01)。

2.2两组患者术后疼痛VAS评分比较 见表2。两组术后72 h疼痛VAS评分均低于术后48 h，差异有统计学意义(P<0.01)；观察组术后48 h疼痛VAS评分低于对照组(P<0.01)；两组术后72 h疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3两组患者术后并发症情况比较 见表3。观察组术后发生并发症2例(8.33%)，对照组术后发生并发症9例(37.50%)，观察组并发症发生率低于对照组，差异显著(χ2=5.78，P<0.05)。

3 讨 论

甲状腺结节是常见的内分泌疾病，近年来随着超声筛查的广泛应用，被发现的该病患者数目大幅度上升，其中甲状腺癌增加了2～3倍并趋向年轻化[4]。甲状腺结节多为良性[5]，常无明显症状，仅表现为颈部增粗，B超检查示甲状腺内出现一个或多个团块[6]。本病通常采用手术治疗，其中传统甲状腺切除术因对手术部位行大面积游离，导致术中出血较多、术后肌肉粘连，增加了患者术后颈部不适感[7，8]。而胸骨上小切口甲状腺切除术因手术切口较小、术后并发症较少[9]，成为甲状腺切除的常用术式。随后，腔镜甲状腺切除术因其手术瘢痕小而隐蔽[10]，更好地满足了患者的审美要求，从而在临床工作中逐渐得到普及[11]。

本研究中，观察组手术时间、住院时间与对照组比较无明显差异，但观察组切口引流量和术中出血量较对照组少，引流管留置时间较短，术后48 h VAS评分较低，术后并发症发生率亦明显低于对照组。提示，腔镜甲状腺切除术对于甲状腺结节患者而言是较为理想的术式选择。腔镜甲状腺切除术在术中使用超声刀进行分离、电凝和切割等操作，有效减少了更换器械的麻烦，还减少了缝合、结扎等操作，有利于降低术中出血量。同时，电视辅助下，拥有良好的手术视野，放大后的局部图像有助于术者鉴别神经、血管等结构，有效降低了组织损伤程度[12]。因此，腔镜甲状腺切除术相对于开放式手术，操作精细，对组织创伤少，故有利于术后恢复。这也是观察组术中出血量较小、引流管留置时间较短以及术后并发症发生率较低的原因所在。本研究中，观察组术后48 h VAS评分低于对照组，可能是由于腔镜甲状腺切除术对患者颈部皮瓣游离较少，因此吞咽不适感和术后48 h疼痛程度较轻。另一方面，腔镜甲状腺切除术通过胸部乳晕入路方式进行甲状腺切除，相对于胸骨上小切口甲状腺切除术，仅在乳房及乳晕处造成较小的手术瘢痕，不仅不影响颈部外观，还减少了患者术后颈部的紧绷感受，是追求术后美观度的女性患者较理想的术式选择[13]。

综上所述，腔镜甲状腺切除术治疗甲状腺结节可取得良好的手术效果，术中出血较少，术后48 h疼痛程度较轻，且术后并发症发生率低，值得推广。

表1 两组患者手术情况比较

表2 两组患者术后疼痛VAS评分比较分)

注：与本组术后48 h比较，*P<0.01

表3 两组患者术后并发症情况比较 [例(%)]