Force Triad能量平台辅助腮腺区域性切除术的临床研究

杨凤丽 黄雪蕾 魏国发 韦彩霞 郑建华 赵德安

腮腺良性肿瘤及区域性腺体切除术中对面神经的保护以及腺体和血管残端的处理都非常重要，如果处理不当，会引起面神经麻痹、出血量增多、涎漏、继发感染等并发症，影响创口的一期愈合，降低患者的生活质量。术中使用高频电刀替代传统手术刀相对提高了手术效率，同时会对残体腺泡及血管残端起到一定破坏作用，是腮腺手术常用器械。但是其止血效果有限，且使用过程中产生火花及热量传导对面神经的刺激比较大等劣势也非常明显。近年来，随着器械的发展和外科手术技术的提高，Force Triad能量平台系统因其对组织尤其是脉管离断的优越性及低损伤而广泛应用于头颈外科手术[1,2]，并逐步应用于腮腺手术[3]，国内却鲜有报道。本文对2017年6月到2018年6月于解放军第174医院接受腮腺浅叶肿物及区域性腺体切除术的30例患者进行了研究，现报告如下。

1.临床资料

1.1 一般资料 本研究选择了30例腮腺浅叶良性肿瘤患者，年龄26～71岁(平均51.47±14.15岁)。其中男性20例，女性10例(男：女=2：1)。

1.1.1 入选标准 (1)患者年龄不小于18岁；(2)经临床及影像学检查明确为腮腺浅叶肿物，术后病理结果为良性肿瘤，无需进一步处理；(3)术式：腮腺肿物及区域性腺体切除术+面神经解剖术；(4)术前排除绝对手术禁忌，无凝血障碍；(5)患者(授权亲属)签订手术知情同意书。

1.1.2 排除标准 (1)凝血障碍等手术禁忌证；(2)不能配合手术及围手术期管理者；(3)因肿物性质或肿物过大行腮腺全切除术者；(4)面神经源性肿瘤；(5)不能依从治疗方案者。

1.1.3 器械选择 30例患者应用随机数字表法分为实验组及对照组，决定术中切断器械，分别使用Force Triad能量平台系统、高频电刀。Force Triad能量平台系统购自美国Valleylab公司，操作杆采用钳式LigaSure(LigaSureTMSmall Jaw Instrument,LSJI)。高频电刀(型号 GD350-B5)购自上海沪通电子有限公司。

1.2 手术方法 30例患者均取耳前和颌下区联合的“S”形切口，自腮腺咬肌筋膜浅面翻瓣、解剖面神经并保护，于肿物外0.5～1cm处正常腺体组织处完整切除肿物及区域性腺体，实验组分离肌肉、脂肪、淋巴等组织时使用Force Triad能量平台系统，分离腺体时钳夹腺体、血管，使用Force Triad能量平台系统闭合并切断，直径不足7mm的血管残端采用近远两次闭合，不再予结扎，超过7mm的血管及腮腺腺体残端使用4#丝线结扎或缝扎。术中冰冻病理检查为良性无需进一步处理后，0.9%氯化钠注射液冲洗创面，确认无出血后分层缝合切口。置引流管1根接负压引流球。对照组手术基本步骤同实验组，切断器械选用高频电刀，直径超过2mm的血管残端辅以1#丝线结扎，超过5mm的血管和腺体残端使用4#丝线结扎或缝扎。本研究中30例患者保证术后术区加压包扎2周。

所有腮腺手术由同一医疗组和护理组配合完成，围手术期诊疗过程均遵循标准化临床路径，并术前30min应用抗生素，术后予3～5d预防性治疗。

1.3 观察指标 包含手术时间、术中出血量、术后引流量、引流天数、住院时间、住院费用以及手术并发症(涎漏、面神经麻痹)。

1.4 统计学处理 采用IBM SPSS 24.0统计软件。计量资料用x±s表示，采用t检验；计数资料采用卡方检验。取P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 基本情况比较 两组患者的基本情况差异无统计学意义(P＞0.05)(表1)。

表1 两组一般资料的比较

2.2 术中后指标比较 本研究中30例患者手术顺利，实验组的手术时间、术后引流液量、引流天数及住院天数均少于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)(表2)；住院费用实验组高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；术中出血量实验组少于对照组，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)；手术后并发症，涎漏：实验组少于对照组，面神经麻痹：实验组少于对照组，两组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表2 两组手术时间、术中出血量、引流液量、引流天数、住院费用、住院天数及并发症的比较

3.讨论

腮腺肿物70～85%为良性肿瘤[4]，最有效的治疗方法是外科手术切除。由于腮腺与血管及神经组织关系密切，特别是面神经，因此手术有一定的复杂度和风险，最常见的并发症为涎漏及面神经麻痹。腮腺功能性外科逐渐兴起，其原则是在彻底切除肿瘤的基础上，通过改进方法，更多的保留腮腺组织和功能，同时预防术后并发症的发生，提高患者术后的生存质量[5,6]，其中对腮腺良性肿瘤推荐采用的是腮腺肿瘤及区域性腺体切除术+面神经解剖术。随着精细化操作技术观念的普及，临床医生对手术中腺体及面神经功能的“主动保护”重视程度逐渐加强，对手术辅助器械选择的重视程度随之加强。

为提高手术效率，当前腮腺手术中最常使用的是高频电刀辅助。高频电刀是一种取代传统手术刀的电外科器械，其工作原理是利用高频放电对人体组织进行切割和凝固[7]，它具有切割、电凝、电灼、止血等功能，具有切缘整齐、止血快、效果好、操作简单方便及节省时间等优点[8]。但是在临床实际使用过程中仍存在以下劣势：(1)每次使用前需事先调整参数至适用范围，如有不慎后果严重。(2)需要将电极片贴于人体，使用时有电流穿过人体，对心电图监测有干扰，在手术中引起的电外科损伤偶有发生[9]，甚至会产生法拉第效应：低于100 kHz的交流电会产生有限的刺激，如肌肉痉挛、疼痛、心室纤维颤动，甚至有致命的危险[10]。(3)腮腺手术过程中高频电刀产生的火花、热传导等对面神经的刺激比较明显。(4)止血效果也不甚理想，电凝时会产生明显的、易脱落的碳化。(5)直径超过3mm的血管必须结合缝线结扎甚至缝扎，结扎、缝扎频繁，降低手术效率，线结异物也多。因此，临床需要能更有效止血、更低损伤的辅助器械。

我院自2017年初开始使用Force Triad能量平台系统，是传统LigaSure血管闭合系统的升级产品，本研究中操作杆选择的是适合头颈部手术的钳式LigaSure。工作原理是：应用组织感应技术(tissue factTMtechnology)和智能主机技术(smart generators technology)[11]输出高频电能至操作杆，通过结合血管钳口压力，使人体组织内胶原蛋白和纤维蛋白溶解变性，血管壁熔合形成一透明带，产生永久性管腔闭合[12]。能够安全地闭合直径达1 mm～7mm的血管、淋巴管及组织束并一键切断。其损伤低，且在止血和组织切割方面有显著优越性：(1)其反馈控制系统会根据不同组织及组织电阻变化快速实时调整能量输出，在确认灼烧满意后立刻停止能量输出。(2)闭合速度较快，而且所作用的闭合带能够承受正常人体3倍心脏收缩压的压力[13]。(3)闭合带几乎无粘性、碳化。(4)对邻近组织的热量传导在0.5mm～2mm之间，可靠地保护了面神经及留存腺泡。(5)当闭合过程结束时，输出自动中断，并可切断组织，血管闭合系统闭合血管、淋巴管及组织束速度比缝线快，比传统电刀有效，无需对组织束进行分离，操作简单，缩短了手术时间，减少了手术出血量[14]。同时使用过程中烟雾少、异味也少，术野清晰，几乎无干扰。

译者主体性主要体现在“读者—阐释者—作者”三个层面上。三个翻译环节与三重角色的履行和转换，译者主体性的发挥都不可或缺。事实证明：文学翻译越是成功，越是流传的广泛久远，必定是译者主体性得以充分科学发挥的典范。需要提醒的是，译者主体性的发挥是有一定限制的，作为译者必须把握再创造的“度”，否则就会陷入绝对主义的泥淖，成为胡译、乱译的避难所。

本研究结果显示，术中实验组采用ForceTriad能量平台辅助显著减少了手术时间、术后引流量、引流天数及住院时间(P＜0.05)。术中出血量平均值实验组低于对照组，但两组差异不明显(P＞0.05)，原因考虑为术中注意及时止血导致差异减小可能。同时在住院费用方面Force Triad能量平台组却相对高一些(P＜0.05)，考虑主要是因为Force Triad能量平台仪器及操作杆的使用费用要高于高频电刀，但随着技术逐渐熟练，手术时间的缩短，全身麻醉费用减少，住院时间缩短等，两者的差异会越来越小。术后并发症方面，涎漏：实验组发生1例(6.67%)，对照组发生2例(13.33%)，经过局部处理、加压包扎、口服654-2等治疗均于1～2周内恢复；面神经麻痹：实验组发生2例(13.33%)，对照组发生3例(20%)，主要为面神经下颌缘支麻痹所致轻度口角歪斜，均于术后2周～6个月内自然恢复。两种并发症的平均值实验组均低于对照组，但两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，不能排除为样本数量较小的原因，待进一步增加样本量再行分析。30例术中均保留有正常的腮腺组织及腮腺导管通畅，所有患者术后3～6个月的随访中均未见腺体分泌功能障碍或其他并发症。

综上所述，Force Triad能量平台应用在腮腺良性肿物及区域性腺体切除手术中安全、可靠、有效，具有操作简单、上手快、手术切割、凝血效果安全可靠等优势，可提高手术效率；同时具有热传导小、无电流通过人体等优势，术后恢复快、减少并发症发生，明显缩短住院时间。符合现代微创外科及功能外科的理念，值得在临床推广。