老年人下颌第一磨牙近中三根管两例

周广磊 蔡梁婧 刘丽伟 刘晓静

根管治疗的成功需要对患牙的所有根管进行定位、清理和完善的充填，为了保障治疗的成功，临床医生必须对于根管系统的解剖有充分的认识，并且要对患牙可能发生的根管系统的解剖变异有充分的了解。下颌第一磨牙多数为近远中两个牙根，近中根可能包含两个或者三个根管，近中中根管(Middle mesial canal，MMC)发生率较低，且有研究表明老年人发生率较年轻人更低，尤其是具有独立根管孔的近中中根管，现将两例具有独立根尖孔的近中中根管的老年人下颌第一磨牙近中三根管病例报告如下：

1.病例资料

1.1 病例1

患者，男性，72岁，因“左侧后牙自发性疼痛3日”就诊。口腔检查：36远中深龋，探痛(+)，冷刺激痛(+++)，叩诊(-)，无松动，牙龈及根尖区未见异常。X线示36远中冠部低密度影，近髓(图1)。诊断：36急性牙髓炎。治疗计划：36根管治疗后行冠修复。处理：①36局麻下，去净腐质，玻璃离子假壁修复缺损处，置橡皮障，开髓，显微镜下去除钙化组织，初步定位根管口，近中及远中各两个，敞开根管口(登士柏PROTAPER Sx)建立直线通路，K锉疏通根管至15号，髓腔封干棉球，玻璃离子暂封。②一周后复诊无不适，36置橡皮障,去除暂封物，显微镜下观察近中可见颊舌根管间残留部分牙髓组织，探痛并出血，拆除橡皮障行局部麻醉，上橡皮障，显微镜下超声辅助去除部分牙本质，沿出血点位置用8号C锉初步探查，确定存在近中中根管，K锉疏通至10号，登士柏PROTAPER Sx敞开根管口(图2)，近中三根管内分别在定位仪辅助下置10号锉均能无阻力到达根尖止点位置，各个根管均用15号K锉预备至工作长度，采用镍钛器械进行根管机械预备(MTwo镍钛锉)，3%次氯酸钠溶液和超声荡洗根管，氢氧化钙根管封药，玻璃离子暂封。③一周后复诊无不适，36置橡皮障，去除暂封物，3%次氯酸钠溶液和超声荡洗根管，去除根管内氢氧化钙，热牙胶连续波充填技术完成根管充填，树脂充填，术后X线检查示根充可，且近中三根管充填影像各自根尖处独立(图3，图4)。嘱患者1周后修复科行全冠修复。

图1 术前X线片

图2 髓底照片(白色箭头示近中中根管)

图3 根充术后X线片

图4 近中根X线片放大(白色箭头示近中中根管)

1.2 病例2

患者，女性，65岁，因“左侧后牙冷热不适1月加重1天”就诊。口腔检查：36远中深龋，探痛诊(+)，冷刺激痛(++)，叩诊(-)，无松动，牙龈及根尖区未见异常。X线示36远中冠部低密度影及髓(图4)。诊断：36急性牙髓炎(慢性牙髓炎急性发作)。治疗计划：36根管治疗后行冠修复。处理：①36局麻下，去净腐质，玻璃离子假壁修复缺损处，置橡皮障，开髓，开髓后去除牙髓组织，患者感疼痛明显，遂封慢性失活剂，玻璃离子暂封。②两周后复诊无不适，36置橡皮障，去除暂封物，显微镜下去除钙化组织，初步定为根管口，近中及远中各两个，观察近中颊舌根管见存在管间峡部，6号C锉可逐步疏通，10号K锉初步探查根管口，预敞根管上部(上海益锐M3镍钛系统开口锉)，疏通根管至工作长度至15号K锉，近中三根管内分别在定位仪辅助下置15号锉均能无阻力到达根尖止点位置(图5)，封干棉球，玻璃离子暂封。③一周后复诊无不适，36置橡皮障，去除暂封物，镍钛锉行根管机械预备(上海益锐M3Pro镍钛锉系统)，3%次氯酸钠溶液、17%乙二胺四乙酸溶液交替冲洗，超声荡洗，氢氧化钙根管封药，玻璃离子暂封。④一周复诊无不适，36置橡皮障，去暂封物，3%次氯酸钠溶液和超声荡洗根管，去除根管内氢氧化钙，热牙胶连续波充填技术完成根管充填及树脂充填修复，术后X线检查可见根充可，并可见近中根管三根管充填影像且各自根尖处独立(图7，图8)。嘱患者1周后修复科行全冠修复。

图5 术前X线片

图6 髓底照片(白色箭头示近中中根管)

图7 试尖X线片

图8 根充术后X线片(白色箭头示近中中根管)

2.讨论

下颌第一磨牙近中牙根多数为两个根管：近中颊根(Mesial buccal,MB)、近中舌根(Mesial lingual,ML)；1974年 Vertucci、Williams和 Barker等首次报道了下颌第一磨牙独立的近中中央根管(Middle mesial canal,MMC)的存在,而后国内外较多文献均报道MMC的存在，因研究分类和方法不同，发生率约为0.5%～15%[1]，且在不同年龄的人群中发生率不同，20岁以下人群为32.1%，20～40岁人群中为23.8%，40岁以上人群为3.8%[2]，可见老年人发生率更低。有研究表明下颌第一磨牙近中根确实有形态复杂的峡部存在[3]，且随着年龄增长越近根尖部的峡部钙化越明显[4]。据此推测，年龄可能对是否存有MM根管以及是否出现融合具有决定性作用[5]；提示我们在治疗年轻人下颌第一磨牙时更要注意寻找有无MMC的存在。Pomeranz等对MM根管解剖形态的描述分类如下[6]：①鱼鳍状：治疗锉可以在MM与MB或ML之间自由通过；②融合状：MM有独立的根管口但在根管下段与MB或ML或三者融合；③独立状：MM有独立的根管口和根尖孔。杨丽丽等[7]通过研究发现MMC根管多数为融合型，而均为独立根尖孔的MMC相对少见。本文中两个病例均为老年人且具有独立根尖孔，提示我们在对老年人下颌第一磨牙近中根进行治疗时也不能忽视MMC的存在，在临床中可以通过术前的多角度X线投照、CBCT检查、适当的开髓洞型、应用显微镜等放大照明设备和超声设备尽可能的避免近中根根管的遗漏[8]，而老年人患者随着髓腔增龄性变化，根管往往相对细小，往往容易忽略，所以在临床中如果发现近中颊根管和近中舌根管之间存在狭区或者牙髓组织及出血点，可以利用DG16、小号K挫、超声工作尖去除遮挡牙本质或钙化组织等方法，进一步确认有无MMC的存在，一旦发现MMC，尤其是存在独立根尖孔的MMC，治疗难度多数较大，治疗需要耗时较多，术前需要认真评估老年患者的全身状态能否耐受治疗，并且需要跟患者交待好病情，可以采取多次就诊，避免每次治疗时间过长。因临床治疗效果比较好且患者是老年患者，从经济因素和放射性角度考虑，未进行CBCT术后的影像学检查，如在患者同意情况下，术后可以进一步采用CBCT确认下颌第一磨牙近中根管的解剖形态，为进一步了解根管系统变异提供临床科学数据。