脑微出血致认知障碍患者颅脑MRI表现特点分析

1.上海市浦东新区人民医院神经内科 (上海 201299)

2.联勤保障部队第940医院神经内科(甘肃 兰州 730000)

陆练军1 魏 丽1 周 悦1尹 榕2

脑微出血(CMBs)是一种常见的脑血管疾病，以小血管周围含铁血黄素沉积为主要临床表现，临床症状及神经系统体征不明确[1]。然而近年来大量研究发现CMBs是老年认知障碍的常见原因之一，严重影响患者日常生活和工作，应早期进行干预治疗，避免疾病向血管性痴呆方向发展，增加家庭及社会压力[2-3]。而CMBs在CT及磁共振成像(MRI)常规序列中无法检测到，磁敏感加权成像序列(SWI)可见局灶性低信号，周围无水肿，对CMBs检测的敏感性较高，显示效果更清晰[4]。本研究采用MRI检测CMBs，分析CMBs在MRI上的影像表现，探讨CMBs发生部位、数量与认知障碍的相关性，为延缓痴呆的发生提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年1月～2018年12月于我院神经内科住院，并行常规头颅MRI及SWI检查的125例患者，其中男72例，女53例，年龄44～76岁，平均年龄(62.48±8.25)岁。纳入标准：①身体一般情况良好，可配合完成MRI检查及神经心理学检查；②近期未服用可能影响患者认知功能的药物；③无MRI检查禁忌证；④对本研究方案知情同意。排除标准：①血管畸形、脑外伤、脑肿瘤等可能影响患者认知功能的全身性疾病；②严重视力或听力障碍；③合并精神性疾病。

1.2 分组标准125例患者中CMBs阳性患者(CMBs组)52例，73例CMBs阴性患者中筛选与CMBs组患者在性别、年龄、文化程度等方面相匹配的54例患者(对照组)。两组患者在性别、年龄、糖尿病、高血压及腔隙性梗死间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

1.3 颅脑MRI检查方法仪器选择美国GE-SIT-1.5T超导型MRI扫描仪。所有患者均行常规头颅MRI检查，包括横断位T1WI(TR/TE 2675ms/24ms)、T2WI(TR/TE 3420ms/102ms)、弥散加权成像(DWI，TR/TE 4000ms/73ms，扩散敏感系数b=0、1000s/mm2)、液体衰减反转恢复(T2FLAIR，TR/TE 8500ms/145ms)，层厚5mm，层间隔1mm，FOV 240mm×173mm，并采用SWI序列检测CMBs，回波时间20ms，重复时间28ms，矩阵4 4 8×1 6 8，激励次数1，层厚2mm，层间隔0.4mm，翻转角15°。结合常规序列及SWI扫描影像结合分析，CMBs影像特征：质地均一、圆形，不同组织边界清晰，信号缺失区表现为2～5mm直径圆，周围无水肿，无组织钙化及动脉横断面流空影。扫描结果由两名高年资影像学医师双盲阅片，取统一讨论后的意见为最终结果，重点观察并记录病灶总数及在额叶、顶叶、颞叶、枕叶、大脑半球深部、脑干、幕下各部位分区数量。

1.4 认知功能评价采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)对患者认知功能进行评价，包括视空间执行能力、抽象能力、定向力、注意力、命名、语言、记忆7个维度，共计30分，评分＜26分则可认为认知功能障碍。

1.5 统计学分析应用SPSS19.0软件处理数据，计数资料以%表示，行χ2检验；MoCA量表评分以()表示，行t检验；不同部位CMBs数量与MoCA评分的关系采用Spearman相关性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CMBs检测及分区情况CMBs组患者在SWI及相位图、幅度图、MIP图上主要表现为脑实质内边界清晰的小圆形低信号影(直径2～5mm)，在多个层面上午连续性，且在MIP上与血管走行不一致，T1WI、T2WI、DWI、FLAIR扫描图像相应部位均未能显示病灶(图1～3)。共检出1657个CMBs病灶，其中以大脑半球深部(522个，31.50%)及颞叶(316个，19.07%)分布最多，见表2。

2.2 两组MoCA评分比较与对照组比较，CMBs组MoCA各维度评分及总分均显著降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.3 CMBs与认知障碍的相关性分析Spearman相关性分析显示，CMBs总数与MoCA评分负相关(r=-0.68，P＜0.05)，空间执行能力障碍与额叶、大脑半球深部、脑干、幕下CMBs数量负相关(P＜0.05)，抽象能力障碍与额叶、脑干CMBs数量负相关(P＜0.05)，定向力障碍与顶叶、颞叶、枕叶、脑干CMBs数量负相关(P＜0.05)，注意力障碍与大脑半球深部CMBs数量负相关(P＜0.05)，命名障碍与脑干CMBs数量负相关(P＜0.05)，记忆障碍与额叶、颞叶、枕叶CMBs数量负相关(P＜0.05)，见表4。

3 讨 论

SWI是近年发展起来的一项新技术，以T2加权梯度回波序列为基础，利用血氧水平依赖效应及不同组织间磁敏感差异提供图像对比增强，且SWI空间分辨率较高，可在图像后处理过程中使用相位掩模技术使磁敏感效应的敏感性最大化，更好的显示正常小静脉和脑实质内铁、钙等矿物质的沉积，对CMBs、微小血管、细小血管畸形及其他小血管病变的诊断敏感性较高[5-6]。本研究通过影像分析亦发现，SWI较常规MRI序列能检出更多微出血病灶，检出效率更高。

既往研究认为CMBs不引起临床症状[7]，但随着研究的深入，有学者发现CMBs与认知障碍密切相关[8]。李萌等[9]研究发现，广泛分布在皮质内及基底节区的CMBs可引起组织学损伤导致患者出现认知障碍，且随CMBs数量增多，患者认知障碍会逐渐加重。本研究亦发现CMBs组MoCA各维度评分及总分均显著低于对照组，且CMBs总数与MoCA评分负相关，提示CMBs数量越多，MoCA评分越低，患者认知障碍越严重。因此我们可将CMBs数量作为患者发生认知障碍的预测因素之一，CMBs数量越多病灶越广泛，导致的认知功能障碍越严重。高晓嵘[10]等病理学研究认为其原因可能是因为CMBs可引起周围脑组织血液循环障碍、代谢紊乱、血脑屏障损伤及血液中多种生物活性物质大量释放，刺激脑组织损伤而致认知障碍，且血管壁少量血液外渗还可引起含铁血黄素沉积，导致神经胶质细胞增生及神经元细胞凋亡，而加重病理损伤。

表1 两组一般资料比较

表2 CMBs病灶分区情况

表3 两组MoCA评分比较（分）

表3 两组MoCA评分比较（分）

项目 CMBs组 对照组 t P空间执行能力 1.72±1.51 3.60±1.22 7.063 ＜0.001抽象能力 1.34±0.66 1.77±0.20 4.575 ＜0.001定向力 5.24±1.13 5.38±0.56 2.554 0.012注意力 4.11±1.41 5.00±1.02 3.734 0.005命名 2.72±0.44 2.90±0.41 2.180 0.032语言 1.30±0.60 1.57±0.72 2.093 0.039记忆 1.32±0.72 2.77±1.29 7.108 ＜0.001 MoCA总分 17.75±3.55 22.99±4.26 6.866 ＜0.001

表4 不同部位CMBs数量与MoCA评分的相关性

图1-3 同一患者头颅MRI图像。图1-2 T2WI及TIWI双侧基底节可见少许缺血灶及腔隙性梗死灶呈高信号。图3 SWI可见双侧丘脑及基底节区多发点低信号影的微出血灶。

另外，本研究还发现CMBs病灶可发生在全脑任何部位，且以大脑半球深部及颞叶分布最多，与以往研究一致[11]。本研究发现CMBs致认知障碍不仅与CMBs数量相关，还与CMBs分布部位相关。认知维度中视空间执行能力、注意力、记忆涉及皮层、皮层下结构的多个功能区，额叶及颞叶皮质在情感、感觉、思维、逻辑推理、注意力调节等脑的高级功能中起着重要的作用[12-13]。本研究中发现CMBs组患者视空间执行能力、抽象能力、注意力、记忆障碍较明显，且通过Spearman相关性分析显示空间执行能力障碍与额叶、大脑半球深部、脑干、幕下CMBs数量负相关，抽象能力障碍与额叶、脑干CMBs数量负相关，注意力障碍与大脑半球深部CMBs数量负相关，记忆障碍与额叶、颞叶、枕叶CMBs数量负相关。有学者认为CMBs致认知障碍是由于CMBs破坏了额叶与基底核之间神经纤维的联系，影响了皮质及皮质下结构神经网络[14]。乔琦等[15]研究亦证实，CMBs数量是导致认知障碍的独立危险因素。早期诊断治疗CMBs或可有效预防或减缓患者认知障碍而改善患者生活质量。

综上所述，SWI技术对CMBs病灶的检出较常规MRI更敏感，CMBs病灶检出数更多，SWI序列上表现为低信号，部分病灶内可见点状高信号；同时不同部位CMBs数量与患者认知障碍密切相关，CMBs数量越多，患者认知障碍越严重。因此，需采取有效手段尽早发现CMBs，降低认知障碍发生率。