腹部带蒂皮瓣修复腕部电烧伤的治疗效果观察

纪国新，肖丽蓉，吴祖煌，陈建崇，方明星，林传兴，陈梦杰

（解放军第九五医院烧伤整形康复科，福建 莆田，351100）

作为一类严重创伤，腕部电烧伤的发生不仅会影响患者腕关节的活动功能，还会破坏腕部整体美观，干扰患者的生活质量[1-3]。目前临床对于这种创伤，多采用皮瓣移植修复手术治疗方法[4-6]。为探讨腹部带蒂皮瓣修复治疗的价值，本研究主要针对45例患者进行分析：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院于2017年1月-2018年6月收治的45例腕部电烧伤患者为研究对象。其中，男26例，女19例；年龄（39.6±14.2）岁；I型13例，II型20例，III型电烧伤12例；受伤时间（7.1±3.9）h；烧伤面积（10.5×8.4±6.2×5.7）cm。

1.2 方 法

45例腕部电烧伤患者均接受腹部带蒂皮瓣修复治疗：（1）术前准备。术前常规消毒腕部电烧伤患者局部创面，清除腕部感染、坏死组织，严重坏死者给予患者截肢处理。根据腕部电烧伤患者的血管损伤状况进行血管重建，吻合神经，并修复患者的损伤肌腱。等待患者病情稳定期间，经换药处理维持腕部电烧伤患者腕部创面的新鲜状态。（2）皮瓣制备。依据腕部电烧伤患者清创后创面大小开展皮瓣设计及制备。于患者腹部取带蒂皮瓣，皮瓣面积设计为超出创面面积10%，剥离范围为：腕部电烧伤患者平卧位下，取腹股沟韧带中点下部股动脉搏动最明显处，于该点分别向髂前上棘、脐部连线，取旋髂浅动脉、腹壁浅动脉为血管来源，以连线为轴剥离腹部皮瓣。依据患者确定皮瓣供区后，于彩色多普勒超声引导下，检查患者腹部穿支血管状态，按照预先设计切开腹部皮肤及皮下组织，分离至患者腹部深筋膜浅层时，掀开皮瓣，剥离腹部皮瓣时，于切开患者腹部皮瓣各缘后，充分掀起皮瓣，在保留蒂、穿支血管及皮神经等的基础上，结扎皮下无关分支。将其脂肪组织修剪至3mm厚度。在剥离腹部带蒂皮瓣时，应注意使用以下几种保护技巧：剥离皮瓣后，立即电凝止血，间断缝合腕部电烧伤患者腹部皮下各层组织，并注意确保缝合后皮瓣处于良好的松紧度状态；缝合后以凡士林纱布覆盖于患者腹部取皮取表面，以减少损伤的形成。供区创面修复根据皮瓣面积选择旋转推进皮瓣修复或直接拉拢缝合法。腕部电烧伤患者的皮瓣设计应结合其皮损位置、皮损面积等进行灵活设计。如如患者的腕部皮损位于右侧，可将腹部带蒂皮瓣设计为：于右侧腹部取带筋膜的脐旁纵斜形皮瓣；如患者的皮损位于左腕，则可将皮瓣设计为：于患者左侧腹部脐旁设计脐旁皮瓣及随意皮瓣。（3）皮瓣移植修复。选用适量生理盐水、1‰浓度苯扎溴铵溶液清洁创面。保持腹部带蒂皮瓣与腕部电烧伤患者创面密切接触，确保腹部皮瓣蒂部覆盖于患者腕关节损伤血管神经束表面，充分吻合旋髂浅动脉、腹壁浅动脉及皮神经，确认二者充分贴紧后，常规缝合。根据患者的腹部带蒂皮瓣面积选择是否负压引流。术后根据患者的皮瓣成活状况适时断蒂。腕部电烧伤患者术后3-4周，以覆盖皮套的止血钳夹住患者皮瓣蒂部，初期按照每日1次，每次3-5分钟的频率进行断蒂准备，随着患者的康复逐渐延长准备时间、增加准备频率。如皮瓣经止血钳钳夹干预后，仍保持良好弹性及温度，且表面红润，提示皮瓣成活，可给予腕部电烧伤患者断蒂处理。

1.3 观察指标

观察患者的I期愈合率；统计患者的住院时间；分析患者的手术治疗安全性；对比患者的腕关节活动度变化，评价指标包含腕关节伸展、屈曲、桡侧倾斜、尺侧倾斜活动度。

1.4 统计学方法

选用SPSS22.0软件统计。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 康复状况

本组45例腕部电烧伤患者经腹部带皮皮瓣修复手术治疗后，共37例患者I期愈合，I期愈合率82.22%；平均住院时间（53.6±26.4）d；共2例患者术后出现并发症，均为创面感染，经及时干预后患者的创面均愈合。

2.2 腕关节活动度变化

以腹部带蒂皮瓣修复手术为分组依据，分为治疗前、治疗后2个组别，对比治疗前、后腕部电烧伤患者的腕关节活动度差异。治疗前，腕部电烧伤患者腕关节伸展活动度（17.82±5.71）°、屈曲活动度（22.47±6.49）°、桡侧倾斜活动度（10.28±4.96）°、尺侧倾斜活动度（16.26±5.85）°，均低于治疗后（P＜0.05）。

表 1 腕关节活动度变化[°，x ± s]

2.3 典型病例

病例一：男性，39岁，双上肢因接触10KV电压造成腕部电烧伤。电击伤口4小时入院。双手腕部均可见焦痂样创面，右腕部创面面积略大，双手均伴明显肿胀，创面无渗液。诊断：双侧腕部电击伤III型。治疗前如图1所示。

治疗：入院后，立即给予患者抗炎、液体复苏治疗。入院当日给予患者创面切开处理，于清创后第4天给予患者腹部带蒂皮瓣修复手术治疗。术中保留尺桡神经。术后2周给予双侧腕关节电烧伤患者断蒂处理，经检查确认患者皮瓣成活良好。治疗后如图2所示。

图 1 治疗前

图 2 治疗后

3 讨 论

腕部电烧伤的危害在于：电击可导致患者腕部软组织严重受损，经清创干预后，患者腕部表面形成神经、血管及肌腱暴露[7]，这种状况需要通过良好的封闭干预，确保创面的愈合。此外，从解剖角度来看，腕部组织结构具有典型的精细性特征，腕部皮肤与多种重要肌腱、神经及血管等组织直接相连，而当腕部因电击作用形成烧伤后，重要肌腱、血管等的损伤可导致患者手部长期处于缺血状态，增加手部坏死风险，严重者甚至会面临截肢问题[8-9]。

腕部电烧伤手术治疗的关键在于：如何在促进患者腕部创面中血管、神经功能恢复正常的基础上，实现创面愈合[10]。随着临床治疗技术的不断发展，腕部电烧伤手术治疗体系变得越来越完善。目前，临床针对这类创伤主要采取皮瓣移植修复方法进行治疗。在皮瓣供区选择方面，腹部皮瓣可选范围较大[11-12]，而腕部电烧伤患者的创面面积通常较大，腹部供区面积特征可满足患者的腕部创面修复要求。此外，腹部皮瓣血运丰富，取该部位皮瓣给予腕部电烧伤患者皮瓣移植修复手术治疗，患者的腕部创面恢复效果较好[13-14]。

目前临床皮瓣移植修复治疗中常用的腹部皮瓣类型包含：（1）腹部随意皮瓣。这种皮瓣是指皮瓣内无知名血管，如局部皮瓣、远位皮瓣等均属于这一类别。这类皮瓣的优势在于：皮瓣设计及切取便捷，操作简单。但其不足之处为：经腹部随意皮瓣修复后，皮瓣成活率偏低，皮下组织血运不佳。（2）腹部轴型皮瓣。这类皮瓣的轴心血管为深部动脉干、直接皮动脉。其应用优势在于：可满足创面修复的血运要求。而不足之处体现为：设计、切取复杂，且供皮区面积受限，适用范围较小。（3）腹部复合组织皮瓣。这类皮瓣主要包含带骨组织皮瓣、肌皮瓣、带蒂皮瓣等。其中，腹部带蒂皮瓣已经于手部创伤的修复治疗中得到了普及应用。这类皮瓣的优势在于：可满足创面的血运要求。但其不足之处为：其对创面清创质量的要求较高。

本文选择腹部带蒂皮瓣的的原因在于：腕部电烧伤患者的创面通常较大，其对供皮区面积、皮瓣成活率的要求较高，腹部带蒂皮瓣取皮简单，且能够满足患者创面对皮瓣皮下组织血运的要求。

腹部带蒂皮瓣的优势在于：腹部带蒂皮瓣契合腕部电烧伤患者的大皮瓣需求量要求，通过设计对偶皮瓣、联合皮瓣的形式，帮助患者一次性覆盖腕部创面；此外，这种皮瓣的设计及切取便捷性较高，给予腕部电烧伤患者创面覆盖这种皮瓣后，良好的皮下组织血运可保障其皮瓣成活率。而这种皮瓣的不足之处在于：腹部皮肤多伴有色素沉着，且其延展性及细腻程度欠佳，将其用于患者手部创面的修复时，还会产生无掌纹问题，上述状况会增加患者的再次整形风险。此外，经腹部带蒂皮瓣修复后，创面外观容易出现臃肿现象；术后需二次断蒂，容易增加患者的痛苦体验。本研究病例1于术后2周时，给予患者断蒂处理。

腹部带蒂皮瓣移植修复腕部电烧伤中的皮瓣切取技巧、移植技巧包含：（1）切取皮瓣时，解剖皮下血管、神经时，务必确保动作轻柔、缓慢，以防造成血管内膜撕裂损伤或神经损伤。（2）移植皮瓣时，务必确保皮瓣下所有神经、血管均吻合良好，以保障腕部电烧伤患者的皮瓣成活率。（3）缝合腕部电烧伤患者受区前，于止血结束后，于患者深面留置一条引流管，以降低术后血肿发生风险。

皮瓣存活及感觉结果的原因：给予腕部电烧伤患者腹部带蒂皮瓣移植修复后，患者皮瓣存活的主要原因为：腹部带蒂皮瓣皮下组织血运丰富，术中皮下血管、神经均与患者腕部创面达到良好的吻合状态，因此其成活率较高[10]。经手术治疗后，腕部电烧伤患者的感觉恢复较慢，原因在于：腹部带蒂皮瓣与患者腕部其余组织的结合需要经过一段较长时间，在这一阶段，其患者感觉功能的恢复速度较慢。为了促进患者感觉功能的恢复，应于皮瓣移植后，引导患者完成感觉功能训练。

本研究的不足之处在于：（1）纳入研究对象数量不足。本研究仅纳入45例腕部电烧伤患者进行研究，研究对象的不足提示本研究所得成果可能缺乏代表性，且不利于腹部带蒂皮瓣在腕部电烧伤患者治疗中效果的验证。（2）未探讨腕部电烧伤患者的远期预后。本研究仅探讨了45例腕部电烧伤患者的近期疗效，而未将患者的远期随访结果纳入研究。

综上所述，宜于腕部电烧伤患者的手术治疗中，推行腹部带蒂皮瓣移植修复手术治疗。