卢实春：肝衰竭的肝移植治疗

2019-06-24陈词

肝博士 2019年2期

本刊记者：陈词

目前我国肝衰竭的病因70-80%是病毒感染，尤其以乙肝病毒感染引起的相关性肝病的肝衰竭为主，丙肝占有很少的比例。肝衰竭大部分应该立刻治疗，包括抗病毒治疗、保肝治疗、降酶治疗，以及发生严重并发症时候的重症监护治疗。一部分肝衰竭病例到了病情晚期，在内科保守治疗无效的时候，应该进行肝移植治疗。

一、肝衰竭肝移植手术时机

肝移植治疗的手术时机非常难确定，到目前为止，没有一个固定的肝衰竭肝移植的手术时机标准。我们在过去长期的临床实践中总结出肝衰竭肝移植的手术时机选择要注意以下几个问题。

1.肝衰竭的定义

（1）总胆红素超过10mg或者总胆红素每天增加＞1mg；（2）PTA小于40%；（3）有严重的消化道症状和全身表现。出现以上情况者可以考虑肝移植。

2.MELD评分

MELD评分虽然最初用于终末期肝病严重程度的评分，但是它对肝移植临床实践来讲也是一个可以大体区分肝移植紧急程度的指标。我们将肝衰竭患者肝移植的紧急程度按患者的MELD评分分为五个层次：

患者情况尚有改善可能——MELD评分＜12分；

可进入等待名单——MELD评分12-15分；

择期进行肝移植——MELD评分15-25分；

急诊进行肝移植——MELD评分25-40分；

超急诊进行肝移植——MELD评分＞40分。

3.肝移植禁忌征

（1）严重的不可逆的脑功能损伤；（2）双肺实变；（3）全身不可控性的严重感染。

二、急性肝衰竭肝移植成功的关键

急性肝衰竭肝移植是一个急诊情况，它有四个关键点：（1）手术时机把握的准确性；（2）器官的可用性；（3）器官的及时性；（4）围手术期重症监护室治疗的有效性。掌握好以上关键点，肝移植的成功率才会有保障。

三、急性肝衰竭治疗策略

1.多学科配合，建立绿色通道

由于急性肝衰竭伴有重要器官功能损害涉及多个学科，需要有机的组织形式和结构，进行多学科配合治疗，建立绿色通道。例如内科觉得患者有潜在的肝移植可能性或必要需求时，及时通知肝外科，肝外科早准备以解决好供体问题，如此，治疗过程便顺畅。且一旦接诊急性肝衰竭患者，应立即进入肝病重症监护室进行MDT救治，即SICU策略，保障治疗有效性。

2.围手术期的重要器官功能的支持

急性肝衰竭患者常伴随重要器官损伤和衰竭、凝血功能紊乱、继发严重感染等，所以以肝脏为中心的支持特别重要，需充分发挥支持手段进行重要器官维护。例如移植前期的呼吸支持、血浆置换、人工肝支持设备的使用、抗感染的准备工作、脑功能的维护、肾功能的保护，术后要维持新肝的功能，保持其它重要器官如肺、肾、脑功能的顺利恢复，重点“把水管住”，把肺撑好，把肾保好。

3.抗病毒治疗，保证长期生存

无论是乙肝或丙肝引起的肝衰竭，在围手术期都要做积极的预防。到目前为止，乙肝的预防依然是“两联治疗”的金标准方案，即乙肝高价免疫球蛋白+抗病毒药物，事实证明是非常有效的，远期乙肝的复发率已经控制在5%以下。也有移植术后单用抗病毒药预防复发的建议。无论何种方案，也可能发生抗病毒药物治疗下的耐药与免疫压力下变异复发，现在都可以用换药的方式来抑制病毒复制。

乙肝病毒引起的相关性肝衰竭患者，在肝移植后用标准方案进行预防，半年时血清基本检测不到乙肝抗原，实现了乙肝病毒的临床清除。此时还存在微量病毒，但只要保持抗病毒的压力，就不会复发。因此，进行肝移植的患者，借助手术方式再配合药物治疗，基本都能实现表面抗原消失，e抗原血清转换，达到乙肝病毒的临床治愈。