胰十二指肠切除术中肠腔减压管预防胰瘘的同期对照研究

刘勇峰，李小宝，梅乐园，高峰，袁泉，郭峰

（延安大学附属医院 普外科，陕西 延安 716000）

胰十二指肠切除术（PD）是治疗胰头癌、壶腹周围癌、胆管中下段癌首选的手术方式，术后胰瘘是最常见的严重并发症[1]。并发B级以上胰瘘腹腔感染后，如果引流不通畅，局部被激活的胰酶、感染坏死组织持续腐蚀腹腔血管，病情进展，B级胰漏可能进展为C级胰漏，并发危及患者生命的腹腔大出血几率会明显升高。所以，探讨PD消化道重建方式、手术技巧，有效降低术后胰瘘发生率，分析影响术后并发症的危险因素，在围手术期采取积极的防治措施，对提高PD手术的安全性具有非常重要的临床价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

纳入标准：（1）临床病理诊断确诊并能进行胰十二指肠切除的胰头癌、壶腹周围癌、胆管中下段癌患者。（2）术前影像学检查中必须有64排以上螺旋CT增强扫描及三维重建资料。（3）术前评估无远处转移，影像学检查显示肠系膜上静脉或门静脉形态结构正常；腹腔动脉干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪间隙清楚，评估可以达到根治性切除范围。（4）心、肺、肝、肾、脑重要脏器功能评估可以耐受手术。排除标准：（1）肿瘤远处转移。（2）肿瘤紧贴腹腔动脉干，肠系膜上动脉包裹＞180°。（3）肠系膜上静脉或门静脉受累或血管内瘤栓形成。（4）非主任医师职称担任手术者完成的手术病例。

本研究通过延安大学附属医院伦理委员会讨论备案，按照程序审批注册。依据纳入、排除标准及患者手术知情、授权同意情况，共纳入116例研究病例，采用术前患者和授权人知情同意是否放置肠腔减压管分为对照组57例，观察组59例。二组患者性别、年龄、原发病部位、胰管直径、胰腺质地比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性，详见表1。

1.2 手术方法

术前根据CT结果，判断胰头部肿瘤与周围重要血管关系，评估肿瘤达到根治性切除的可能性。气管插管全身麻醉，取右上腹经腹直肌切口，全面探查腹腔。采取上路法显露肠系膜上静脉（SMV）和门静脉（PV），横断胆总管，显露胰腺上方的门静脉主干。切除胆囊、远端2/3胃、胰头、十二指肠、近端25 cm空肠，清扫3～9，11～15，17组淋巴结。

表1 两组患者一般情况比较 [例（%）]

观察组：消化道重建，关闭空肠断端，近端空肠经肠系膜上血管后方间隙上提（原十二指肠附着区），横结肠后方距空肠断端2 cm行胰腺、空肠端-侧套入吻合，主胰管放置长20 cm二端剪有侧孔的支撑引流管，用丝线结扎固定主胰管支撑引流管。胆管与距胰-肠吻合口8～10 cm空肠行端-侧一层吻合，距胆肠吻合口45 cm空肠与胃后壁，用29 mm管状吻合器行侧-侧吻合，关闭胃残端。胰-肠吻合空肠关闭端，缝双荷包线，荷包中心肠壁切小口，放置直径5 mm空肠引流减压管，经腹壁刺口垂直引出固定。关闭肠系膜裂孔，胰肠吻合口下方及胆肠吻合口分别放置腹腔引流管。术后24 h开始监测腹腔引流液淀粉酶、引流量、色、质变化。依据ISGPF评判标准诊断胰漏。观察无明显胰瘘的患者，术后10 d开始间断夹闭空肠减压引流管，如无明显异常表现，术后3～4周拔除空肠减压引流管。

对照组：消化道重建方式同观察组，空肠断端不放置肠腔引流减压管。

1.3 术后治疗

术后早期禁饮食、持续胃肠减压，维持水、电解质平衡，抑酸、抑酶，积极营养支持治疗，补充维生素、微量元素。并发胃排空障碍时，早期给予肠内营养支持治疗，胃复安20 mg，肌肉注射q8h。促进胃蠕动，配合针灸治疗胃排空障碍均能恢复。

1.4 术后胰瘘诊断标准

术后胰瘘（POPF）的诊断标准采用国际胰瘘定义研究小组（ISGPF）的评判标准[1]。指标的测量判断是由术者和另外一位助手共同完成，并在手术记录中进行准确记录。术者和助手都完全熟悉本研究的设计方案和研究目的。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件包，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。多因素分析采用Logistic逐步回归分析，P＜ 0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后并发症情况

观察组总体胰漏发生率低于对照组（13.6%vs35.1%，χ2=7.388，P=0.007），但两组发生胰漏者级别的构成比差别没有统计学意义（P=0.669）。两组患者术后胆漏、胃排空障碍、腹腔内感染、腹腔出血、切口感染、肺部感染、消化道出血发生率比较无统计学差异（P＞ 0.05）。详见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

2.2 术后发生胰瘘的影响因素分析

先对发生胰瘘相关因素进行单因素分析，结果显示性别、年龄和肿瘤部位均无统计学意义（P＞0.05），胰管直径和胰腺质地有统计学意义（P＜ 0.05），详见表3。

表3 发生胰瘘相关因素变量单因素分析结果

在单因素分析基础上再进行多因素Logistic逐步回归分析，结果可见最后进入模型的变量只有胰腺质地和胰管直径，胰腺质地硬者发生胰瘘的危险性是胰腺质地软者的0.02倍，质地硬是发生胰瘘的保护性因素；胰管直径2～3 mm者发生胰瘘的危险性是＜2 mm者的0.027倍，胰管直径＞3 mm者发生胰瘘的危险性是＜2 mm者的0.002倍，胰管直径越大发生胰瘘的危险性越小，胰管直径大是发生胰瘘的保护性因素。详见表4。

3 讨论

PD胰肠吻合术后，胰瘘的发生与手术技巧、胰腺质地、主胰管直径、备吻合组织张力及血供有相关性。术后早期肠功能未完全恢复，胰肠、胆肠吻合输出空肠内胰液、胆汁容易瘀滞。因此本研究观察组在胰腺空肠端-侧吻合完成后，经空肠断端放置吻合口周围肠腔内减压引流管，及时引流出胆汁和已经激活或尚未被激活的胰液，降低吻合口张力；在术后早期输出空肠排空障碍情况下，空肠减压引流能保护吻合口。

表4 发生胰瘘相关因素Logistic逐步回归分析结果

本研究中观察组较对照组胰漏发生率低。李伟强等[2]报道：在胰肠吻合口和胆肠吻合口之间肠腔内置一橡胶管，另一端通过输出段肠壁戳孔缝合固定引至腹壁外，通过引流吻合口周围肠腔内胰液、胆汁，降低吻合口张力预防胰漏并发症。其引流管经胆-肠吻合口输出段肠壁戳孔，缝合固定后引至腹壁外，引流管周围肠壁与侧腹壁固定，影响输出空肠节律、对称、协调蠕动与排空。如果引流管与穿过肠壁之间存在间隙，容易渗漏消化液发生感染或漏。本组空肠减压引流管经空肠断端引出，引流路径短、直，手术操作简单，不影响输出空肠蠕动和排空。笔者体会，患者出现胃空肠排空障碍时，对空肠及腹腔引流管要严密观察引流物量、色、质的变化。早期超声引导下穿刺引流，及时引流胰腺周围和腹腔积液，保持患者腹腔引流管通畅；另外采取肠腔、腹腔双途径引流防治胰漏的策略，对预防胰漏发生、控制胰漏进展具有积极干预的临床意义。对并发胰漏的腹腔引流管放置时间2周以上的患者，使用胆道镜配合活检钳，清理引流管窦道深处胰腺周围坏死组织及丝线结，减少异物刺激和消化液对腹腔血管的腐蚀，控制胰腺周围感染灶，尽快建立通畅的引流通道，避免非计划二次手术。本研究中C级胰漏患者较少，这可能与利用胆道镜技术对二组患者B级胰漏的积极治疗有关系，有待大样本，多中心的研究验证。本研究中两组患者术后胃排空障碍、胆漏、腹腔内感染、腹腔出血、切口感染、肺部感染、消化道出血发生率均无统计学差异，这可能与纳入本研究病例数少有关系。

本研究中最后进入Logistic逐步回归分析模型的变量只有胰腺质地和胰管直径，胰腺质地硬者发生胰漏的危险性是胰腺质地软者的0.02倍，质地硬是发生胰漏的保护性因素；胰管直径＞3 mm者发生胰漏的危险性是＜2 mm者的0.002倍，胰管直径越大发生胰漏的危险性越小，胰管直径大是发生胰漏的保护性因素。主胰管直径越粗，说明主胰管近端梗阻时间越长，胰腺组织纤维硬化程度越明显，缝合胰腺组织不易撕裂。胰肠吻合2针之间缝合组织对合满意，在保证被吻合组织无张力，血供好的条件下，术后胰漏发生率可控制在较低水平。胃管置入胃空肠吻合口输出空肠，术后可早期实施肠内营养治疗，促进吻合口、切口愈合。一项包含295例接受PD的患者的前瞻性随机对照研究，表明胰肠端-端吻合较端-侧胰肠吻合并发症发生率更高[3]，因为胰肠端端套入吻合时，空肠系膜血管被牵拉，影响局部肠壁微循环，并发术后胰漏几率增加。张波等[4]认为对胰管直径＜3 mm、术后血红蛋白＜90 g/L的PD患者，为减少术后胰瘘的发生，可放置主胰管支撑引流管，使被胆汁激活的胰酶远离吻合口。PD消化道重建预防胰漏应符合生理、方法简单、措施有力。通过术前磁共振水成像（MRCP）评估主胰管直径、胰腺质地，初步预测胰漏发生危险度，可以提前对胰瘘发生风险较高的患者做好手术预案[5]。对预测结果显示胰瘘发生风险较低的患者，可以早期拔除空肠引流减压管，以利于术后患者的加速康复[6]。预测胰瘘发生风险高的患者适当延长空肠引流减压管放置时间，度过术后10 d以内胰漏高发时间段，依据患者全身情况适当延长拔除空肠引流减压管时间，避免拔管后窦道形成不全并发胆汁、胰酶性腹膜炎。

罗海峰等[7]研究认为，术后第1天腹腔引流液淀粉酶含量≥600 U/L是影响胰十二指肠切除术后胰瘘发生的独立危险因素。本研究两组患者术后常规给抑制胰腺外分泌治疗，对腹腔引流液淀粉酶含量≥500 U/L的患者，给予生长抑素常规量24 h微量泵持续给药治疗5～7 d，患者体温、感染指标基本正常，影像学检查腹腔、胸腔无明显积液，可停止抑制胰腺外分泌治疗。笔者体会，术后早期使用生长抑素预防胰漏、胆漏、消化道出血是有益处的，但对无明显体征，影像检查无明显腹腔积液，引流通畅的胰漏患者，使用生长抑素治疗可能是无意义的。另外如果腹腔引流液淀粉酶明显高，保持引流管通畅是治疗的关键环节，对预防腹腔大出血有重要作用。本研究对照组1例患者，术后并发B级胰漏，术后16 d腹腔引流管突然涌出1 300 mL鲜红血，混合有大量血凝块，很快出现失血性休克表现。分析可能胰液腐蚀腹腔动脉血管导致大出血。积极抗休克的同时行经股动脉腹腔动脉造影，见肝固有动脉有造影剂外溢，立即行选择性出血动脉栓塞治疗。术后引流不通畅时，使用胆道镜配合取石网篮清理窦道深处感染坏死组织，直至胰漏自然愈合，最终挽救了患者的生命。胰漏腐蚀并发腹腔大血管出血死亡率高达40%～50%，带有大量血凝块的动脉性出血，选择介入技术栓塞出血动脉，具有创伤小、止血精准的优势。但是如果使用弹簧圈封堵出血血管止血，其弹簧圈易被血流冲掉，可能有术后再出血的风险，建议放置几枚直径逐渐变粗的弹簧圈，减少栓塞弹簧圈脱落再出血几率。术后要严密监测生命体征变化，做好剖腹探查二次止血的应急预案。选择合适的覆膜支架覆盖出血的破口血管，理论上是理想的止血方法，能保留肝动脉血供。如果被腐蚀血管破口较大时，介入导丝置入破口远端血管腔内的技术难度较大，腹腔出血动脉痉挛变细时导丝易滑出血管腔外，操作较困难。假如导丝置入出血血管腔内顺利，放置合适的支架是完全可能成功的。有效预防B级胰漏发展成C级胰漏，特别要警惕胰漏腐蚀腹腔血管并发大出血，发生危及生命的不良事件发生。

在我国，胰腺癌的发病率呈上升趋势，胰漏是胰腺手术主要和严重并发症，胰酶被激活后，腐蚀其周围腹腔大血管危及患者生命，腹腔动脉性出血可选择介入下栓塞。腹腔静脉性出血选择急诊剖腹探查止血，置管充分引流胰液及坏死组织。本研究发现PD手术Child消化道重建，空肠减压引流管可以降低胰瘘的发生率，还有待循证医学，多中心、大样本临床研究进一步验证。