Oddi括约肌小切开结合气囊扩张对胆汁胰淀粉酶、脂肪酶含量的影响

肖竣，潘杰，缪国凤

（温州医科大学定理临床学院/温州市中心医院，浙江 温州 325000，1.肝胆胰外科，2.内镜中心）

从1968年内镜下逆行胆胰管造影术（ERCP）问世以来，随着内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）和内镜下十二指肠乳头气囊扩张（EPBD）的广泛应用，ERCP在胆胰疾病的诊断治疗中起到越来越重要的作用。肝外胆管结石是临床上的常见病，占胆石症总数的20%～30%[1]，对于胆总管结石，可选用ERCP/EST+EPBD取石，腹腔镜或开腹胆总管切开取石+T管引流术等方法进行治疗。ERCP/EST+EPBD较外科开腹手术有其自身的优势，创伤小、恢复快，但它也是有创性操作，会出现一些近期及远期的并发症。Oddi括约肌是胆管开口于十二指肠的“门户”，通过维持一定的压力梯度形成胆道与肠腔之间的一道关键屏障[2]，具有抗肠液反流的功能。多数学者认为Oddi括约肌被切开，胆总管的压力梯度就随之下降，肠腔内容物便逆流入胆管，从而造成了细菌的逆行感染以及结石的复发，而胆道探查+T管引流虽然相对创伤较大，但其保留Oddi括约肌的功能，不易出现十二指肠液的反流。十二指肠液包括胰淀粉酶、脂肪酶等多种成分，可通过测定胆汁中胰淀粉酶、脂肪酶含量来观察胆肠反流现象。本研究拟检测胆总管切开前与Oddi括约肌小切开（SEST）加小球囊（直径＜12 mm）或大球囊扩张术（直径≥12 mm）前及术后第5天胆汁胰淀粉酶、脂肪酶含量，加以比较进一步验证SEST+气囊扩张术后是否存在明显的反流，以及反流的情况与球囊扩张的大小是否存在相关性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2014年1月1日至2018年12月31日因胆石症在温州市中心医院住院的患者，按照治疗方式不同分为2组：（1）胆道探查+T管引流组：48例（其中开腹手术13例、腹腔镜手术35例），男20例，女28例；年龄25～85岁，平均65.5岁。（2）SEST+EPBD组，根据扩张球囊大小再分为2个亚组：SEST+小球囊扩张组，SEST加小球囊（直径＜12 mm）扩张取石并鼻胆管引流（ENBD），共45例，男18例，女27例；年龄29～90岁，平均66.8岁；SEST+大球囊扩张组，SEST加大球囊（直径≥12 mm）取石扩张并ENBD，共45例，男20例，女25例，年龄35～88岁，平均68.1岁。纳入标准：（1）血清胰淀粉酶、脂肪酶值均正常；（2）术中胆汁胰淀粉酶、脂肪酶位于正常范围。排除标准：（1）原本已存在胆肠反流；（2）胰胆管汇合异常（PBM）；（3）既往已行胆道探查术及ERCP术的患者。

1.2 治疗方法

胆道探查+T管引流组在胆总管切开前抽取胆汁5 mL，SEST+EPBD组在行胆管造影、SEST前抽取胆汁5 mL，胆道探查+T管引流组手术时避免以扩张探条扩张胆总管下端，仅以胆道镜观察十二指肠乳头收缩情况或以取石网篮轻柔通过胆总管下端，SEST+EPBD组操作期间避免插管进入胰管，球囊扩张时间均为1～2 min，操作结束时置入鼻胆管（ENBD），ENBD管头端位于肝门胆管。两组并均在术后第5天经T管或ENBD管抽取胆汁5 mL，贝克曼AU5840全自动生化分析仪检验胆汁中胰淀粉酶、脂肪酶含量。以胰淀粉酶＞115 U/L和/或脂肪酶＞190 U/L为阳性标准观察和判定胆肠反流的存在。

1.3 统计学分析

采用SPSS19.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

胆道探查+T管引流组中术后第5天胰淀粉酶升高5例，脂肪酶升高4例，胆肠反流阳性率10.41%。SEST+小球囊扩张组胰淀粉酶和脂肪酶各升高40例，胆肠反流阳性率93.33%；SEST+大球囊扩张组胰淀粉酶升高42例，脂肪酶升高41例，胆肠反流阳性率95.56%。同组内术中胰淀粉酶、脂肪酶比较，胆道探查+T管引流组术后第5天变化无统计意义（P＞0.05）；而SEST+EPBD组明显升高（P＜0.01）。组间比较，SEST+EPBD组术后第5天胰淀粉酶、脂肪酶较胆道探查+T管引流组上升（P＜0.01），SEST+EPBD组胆肠反流阳性率明显高于胆道探查+T管引流组（P＜0.01），而SEST+大球囊扩张组和SEST+小球囊扩张组间胆肠反流阳性率无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 各组患者术中和术后胰淀粉酶、脂肪酶的含量

3 讨论

正常的Oddi括约肌的功能性运动，使胆汁及胰液排入十二指肠参与食物消化和吸收，一般不会出现十二指肠液向胆胰管道内的逆流。目前较为常用的胆肠反流评估方法为X射线下胆道积气检测法，其他检测方法还有口服泛影葡胺或钡剂X射线法、口服苏打超声法等，上述方法干扰因素较多，变异大，敏感度不高，难以定量[3]。本研究通过测定胆汁中胰淀粉酶、脂肪酶含量能较为准确来观察胆肠反流现象，从研究结果中可以看出，相比胆道探查+T管引流组，SEST+EPBD组术后均出现胆汁中胰淀粉酶、脂肪酶的升高，证实SEST+EPBD后早期确实存在胆肠反流，提示由于SEST需要部分切开Oddi括约肌，可导致Oddi括约肌基础压和胆管十二指肠压力梯度下降甚至消失，带来的Oddi括约肌功能损伤增加了十二指肠液内容物反流入胆总管的风险。而胆总管切开探查取石+T管引流则基本保留了Oddi括约肌功能，虽然术后有5例发现存在T管胆汁中胰淀粉酶和（或）脂肪酶升高，但总体与术中比较无统计学差异。虽然本研究证实了SEST+EPBD术后胆肠反流存在，但临床工作中反流性胆管炎并不常见，有回顾性研究报道的EST术后远期胆管炎发生率约为1.4%～9.7%[4]。胆管无狭窄情况下，胆汁引流通畅，症状性胆管炎一般是不会发生的。本研究反映的是SEST+EPBD后早期的反流情况，随着时间的延长，Oddi括约肌损伤愈合、功能修复，反流情况可能得到进一步改善。

近年来部分学者由于考虑到EST（特别是大切开）可能引起出血、穿孔等并发症，而球囊扩张通过对乳头的逐步扩张，可以产生比EST切口更大更确切的操作空间，而且可部分保留乳头括约肌的功能，所以在治疗胆总管较小结石方面已部分取代了EST[5]，但也有研究表明单纯的EPBD有更高的ERCP术后胰腺炎发生率[6]。为了尽量保护乳头功能并减少并发症的出现，较多学者建议进行Oddi括约肌小切开（小切开指乳头切开长度未及缠头皱襞[7]），再根据胆总管的扩张程度应用不同直径的球囊对十二指肠乳头进行扩张，可使胆总管结石更容易取出，尤其对于直径较大或形态不规则的结石，可以提高术中一次取石成功率，降低术中机械碎石使用率，从而降低手术的操作难度，缩短手术时间，提高手术的彻底性及安全性。国内已有研究表明，SEST联合球囊扩张可以提高取石成功率[8]。Mu等[9]研究发现，SEST联合EPBD治疗的患者，其胆总管结石3年内的复发率明显低于单纯接受EST的患者。故近年来多主张SEST联合EPBD的方式来处理胆总管下端，可以充分利用两者的优势。但SEST联合不同直径的球囊扩张是否引起不同程度的Oddi括约肌损伤，从而导致更为明显的十二指肠液反流呢？本研究的结果提示，球囊扩张的大小与肠液反流情况无明显的关系，考虑反流的程度可能和多个因数相关，比如Oddi括约肌功能状态、十二指肠肠腔内的压力、肠道的通畅、患者的体位等等，故仅仅球囊扩张的大小差异不能带来反流的明显区别。所以笔者认为在ERCP时，取较为巨大的结石，为了进一步提高取石的彻底性，降低取石难度，行SEST联合大球囊扩张是可行的，并不会引起术后早期更为明显的十二指肠液反流。但同时大球囊的扩张，可能带来其他并发症风险的增高，比如穿孔、PEP、出血等等。故行ERCP时，笔者还是应该根据患者结石、胆管的具体情况，以及ERCP操作者各种技能的熟练程度，从多个角度综合分析，合理选择Oddi括约肌切开及乳头气囊扩张，从而取得更令人满意的治疗效果。