成都北部地区女性人乳头瘤病毒感染特征分析

吴海燕，肖 琳△，周 琴，徐 瑶

1.重庆医科大学第一附属医院(重庆 400016);2.成都医学院第一附属医院(成都 610500)

人乳头瘤病毒(human papilloma virus,HPV)属乳头瘤病毒科，基因组大小约为8 kb，为无包膜双链环状DNA病毒，具有高度宿主特异性和亲和力。人类是HPV唯一宿主，高危HPV感染是导致宫颈癌的独立高危风险因素[1]。根据HPV结构、功能及引起宫颈病变的不同，HPV可分为高危型和低危型。目前200余种HPV亚型研究[2]发现，其中约40种亚型可引起肛门生殖道及泌尿系统感染。对易导致高度宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)、宫颈癌、头颈部肿瘤、肛门部肿瘤，甚至食管癌、阴茎癌、乳腺癌、直肠癌等20余种亚型，被认为是高危型HPV(high risk-human papilloma virus,HR-HPV)。研究[3]表明慢性且持续的HR-HPV感染是导致宫颈癌的元凶；非癌性低危型HPV(low risk-human papilloma virus,LR-HPV)通常引起生殖器尖锐湿疣、低度宫颈上皮内瘤变、早产、流产等。本研究通过对成都医学院第一附属医院3 379例女性宫颈脱落细胞标本进行HPV基因检测，旨在了解成都北部地区HPV感染情况及基因型分布特点，为宫颈癌早期防治及针对性疫苗的研制提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年1月至2017年12月在成都医学院第一附属医院妇科门诊就诊，及常规体检自愿行HPV分型检测的3 379例有性生活史的女性为研究对象，年龄14～81岁。纳入标准：1)24 h内无性行为；2)3 d内无阴道上药及阴道冲洗；3)非月经期；4)检查前禁止在宫颈涂抹醋酸或碘液；5)无子宫切除史。排除标准：1)HPV分型检测结果信息登记不完全；2)分泌物清洁度≥Ⅲ°；3)阴道流血；4)24 h内有性行为；5)检查前已行阴道镜检查者。本研究经成都医学院第一附属医院伦理委员会批准同意，患者签署知情同意书。

1.2 试剂与仪器

HPV分型检测试剂由潮州凯普生物化学有限公司生产:检测HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68 15种HR-HPV；HPV6、11、42、43、44，cp8304(81)6种LR-HPV。荧光PCR扩增仪：GeneAmp PCR System9700(使用9600模式)由上海朗赋实业有限公司生产；HybriMax医用核酸分子快速杂交仪(HB2012A)由潮州凯普生物科技股份有限公司生产。

1.3 取样及检测方法

1.3.1 取样方法 扩阴器暴露宫颈口，用生理盐水棉拭子擦去宫颈口过多分泌物，宫颈刷置于宫颈口，顺时针方向旋转宫颈刷5圈，取出宫颈刷；连同宫颈刷头一并放入装有细胞保存液的样本瓶中，旋紧瓶盖，做好标记，送检。如标本未能及时送检，放入冰箱，4 ℃环境下存放不超过24 h，-20 ℃环境下存放不超过3个月。

1.3.2 检测方法 严格按说明书将一般标本、多血液样本、多黏液样本逐一处理后，吸取0.5 mL，以转速1 4000 r/min,离心半径6 cm，离心1 min，弃上清液。加入0.4 mL溶液(事先在45 ℃水中预热)，震荡混匀，100 ℃加热15 min按操作说明书进行PCR扩增反应、杂交显色。

1.4 结果判定

1.4.1 阴性 检测结果的Biotin对照点与IC点均须为清晰可见蓝紫色圆点。若两对照点为阳性，其他点为阴性，则本检测结果为阴性。

1.4.2 阳性 若有1个或1个以上HPV分型点为阳性，代表该类型HPV检测阳性，结果为单一或混合感染。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行处理，定性资料采用例数(%)描述，用2检验分析组间差异，多组间进行两两比较，运用Bonferroni法校正检验水准，检验水准α设定为0.05。

2 结果

2.1 HPV基因分布和感染情况

检出HPV亚型阳性1 155项，包括21种基因型(HR-HPV15种：HPV-16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68；LR-HRV6种：HPV-6、11、42、43、44，cp8304(81))。HR-HPV感染患者903例，其中感染率排前3位亚型分别是HPV-52、58、16；LR-HPV感染252例，感染率排前3位亚型分别为HPV-6、11，cp8304(81)(表1)。

表1 3 379例门诊女性HPV亚型基因分布情况

2.2 HPV单一感染与多重感染情况

3 379例研究对象中，HPV阳性感染者共779例，感染率为23.05%。其中HPV单一亚型感染者539例，占69.19%；多重感染240例，占30.81%。多重感染者以二重感染最常见，占多重感染的65.00%(156/240)；三重及以上者仅占35.00%(84/240)。二重感染中，高危型+高危型合并感染占42.08%(101/240)，为主要感染情况；三重及以上感染中，高危型+低危型合并感染占22.92%(55/240)，为主要感染情况(表2)。

表2 HPV多重感染情况[n(%)]

2.3 HPV感染与年龄的关系

2.3.1 各年龄组与HPV感染率 将3 379例患者按照年龄不同分为≤30岁、31～岁、41～岁、51～岁、>60岁5个年龄组。年龄>60岁患者感染率最高，达28.79%；其次是≤30岁患者；年龄>40岁者随年龄增长，感染风险逐渐增加(表3)。

表3 各年龄组HPV感染情况[n(%)]

2.3.2 HPV多重亚型感染与年龄的关系 检测结果表明，779例感染者中，无论是何年龄段，均以单一型感染为主。≤60岁者主要以单一亚型感染为主，>60岁患者多重感染概率明显增加，三重以上感染率高达34.21%。≤60岁和>60岁患者HPV多重感染情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 各年龄组HPV多重亚型感染情况[n(%)]

3 讨论

子宫颈癌是仅次于乳腺癌，发病率居第2位的女性恶性肿瘤。研究[4]报道，全球范围内每年宫颈癌新发病例约52.8万例，每年因宫颈癌死亡的妇女约26.7万；经济欠发达、医疗资源缺乏的发展中国家约占80%。研究[5]表明，HPV感染宫颈细胞后，与宿主细胞复合，诱导并降解低磷酸化，最终使肿瘤抑制蛋白的形成受到抑制，从而扰乱宿主细胞调节功能系统，故核酸检测呈阳性的HR-HPV感染女性患宫颈癌的风险是LR-HPV女性的50倍。HPV基因分型检测联合宫颈液基细胞学检查是筛查宫颈癌的重要手段，也是诊断宫颈上皮内瘤变及早期宫颈癌的必要条件[5]。不同区域、种族及年龄段女性感染的HPV亚型分布及各种亚型感染率是有差异性的。

成都北部地区女性HPV总感染率为23.05%，与罗仲秋等[6]报道的成都地区HPV感染率(23.28%)基本相同，低于赵丽等[7]报道的成都地区HPV感染率(32.88%)，但高于李霞等[8]报道的成都地区HPV感染率(17.60%)。不同地区报道的样本中感染率差异可能与地理位置、经济水平、筛查技术及取样手段有关，如北京(16.59%)、沈阳(18.60%)、珠海(28.72%)[9-10]。本研究发现，成都北部地区属城乡结合区域，外来人口多，大部分女性对于宫颈筛查、宫颈癌前病变防治等方面意识较薄弱。大多数研究对象是因为出现细胞学检查结果异常、阴道分泌物异常、外阴新生物等体征才进行HPV检测，这些因素均可能是导致本研究中HPV感染率相对较高原因。

本研究中发现的常见HR-HPV亚型为HPV-52、58、16、53及39，LR-HPV亚型为HPV-6、HPV-11、cp8304(81)、44及43。与罗仲秋等[6-8]所报道的成都地区HPV感染亚型基本相符。青海地区常见的HPV-16、58、52、53和18感染亚型[11]，重庆地区是HPV-31、52、16、58和33感染亚型[12]，HPV感染存在地区差异。虽然不同地区感染顺序有些许差别，但各地区HPV高危亚型总体分布趋于一致，均为HPV-52、16、58型，符合我国分布特点。本研究结果显示HPV-18感染率较低，排在HR-HPV感染第9位(感染率1.16%)，与范鹏超等[13]所报道的大连市HPV-18亚型感染基本一致，但HPV-16、18是全球公认的宫颈癌共同致癌性基因型。HPV-18在中国检出率较低，但其致瘤性极强，感染HPV-18易引起宫颈上皮内瘤变[14]，故需加强对HPV-18的筛查及预防。本研究结果中HPV-52、58、53感染率分别位于样本女性感染的第1、2、4位，符合相关研究所显示的HPV-52、58在中国和韩国等亚洲地区有较高检出率结论[15]。目前已上市的疫苗主要包括英国GSK公司开发的二价HPV 疫苗，德国Merck公司开发的四价HPV 疫苗和九价HPV 疫苗。四价疫苗主要针对HPV-6、11、16、18，可预防70%宫颈癌；九价HPV疫苗在四价疫苗基础上，增加了HPV-31、33、45、52、58型病毒样颗粒，可预防约90%宫颈癌。虽然与四价疫苗相比，九价HPV疫苗注射部位和全身不良反应发生率更高，但多为轻度与中度，严重不良反应发生率低。整体来说，九价疫苗耐受性较好，可安全使用[16]。除HPV-53、39外，九价疫苗覆盖了样本女性HPV感染前5位亚型中的3种类型，特别是高感染率的HPV-52、58两种亚型，故九价疫苗是目前较为适合接种的宫颈癌防治疫苗。

在范鹏超等[13]报道的大连市成年女性HPV感染型别中，≤30岁组与>60岁组感染率分别为27.46%、23.03%，相对较高。本研究年龄>60岁患者感染率最高，其次是<30岁者。当>40岁，随年龄增长，感染风险逐渐增加，与范鹏超等[13]报道的感染率大致呈U型感染不一致，提示HPV感染存在年龄异质性。初次性行为时间、性伴侣数量及自身免疫状态等，都与HPV感染情况有密切关系。本研究结果表明，≤30岁组HPV感染率较高，可能与性卫生、年轻女性宫颈发育不成熟、免疫系统未被致敏、宫颈鳞状上皮细胞对致癌物质比较敏感，易受HPV感染等因素有关；31～岁、41～岁阶段，虽存在生育、流产、性生活频繁等造成机械性损伤因素，但可能因性伴侣较固定，HPV感染率反而较其他年龄组低。>60岁组绝经老年患者其双重及三重感染率最高，与绝经后雌激素下降、阴道皱襞消失、自身清除HPV能力降低等原因关系密切。40%女性在感染HPV后因自身免疫作用，12～24个月内HPV会自动被清除，持续感染HR-HPV患者才是宫颈癌高发人群[17]。研究表明75%宫颈浸润癌主要由于HR-HPV持续感染，特别是HPV-16、18亚型。宫颈感染HR-HPV，先出现癌前病变，最终发展为宫颈癌，整个过程大约为10～15年潜伏时间。由此可见，选择合理的早期筛查方法可提高HPV检出率，提前筛查出早期宫颈癌。针对性进行HPV疫苗注射可有效对高发人群进行长期监控和合理预防。由于本研究中老年组样本量少，加之妇科常规检查知识欠缺，且绝大多数有临床症状才来就诊，可能会导致阳性率相对增加。因此应针对该年龄段人群进行HPV相关知识普及，重视绝经后女性性生活方式及质量，对各年龄段女性加大HPV预防感染教育，以降低HPV感染率，减少宫颈癌前病变及宫颈癌的发生。

综上所述，成都北部地区女性HPV感染主要以单一型及HR-HPV感染为主，>60岁组及≤30岁组感染率均较高，常见的HR-HPV分别为HPV-52、58、16、53及39型。目前已上市的九价HPV疫苗能针对性预防位于感染因素第1、2位的HPV-52、58亚型感染，以及对高致癌HPV-16、18亚型的覆盖。但目前仍缺乏对HPV-53、39两种高危亚型的针对性预防，故希望能有更大样本的研究为完善宫颈疫苗的生产提供更有力证据。