脑室-腹腔分流术联合颅骨修补术同期治疗脑积水合并颅骨缺损的临床应用研究

曾强军，李白杨，赵 俊，徐海林，周明森，杨 清

达州市中西医结合医院 神经外科(达州 635000)

脑积水合并颅骨缺损是脑出血、颅脑损伤等手术后常见的并发症之一，严重威胁人类的健康。对于其治疗方式，既往多是先行脑室-腹腔分流术，待部分引流脑脊液至皮瓣塌陷后，再二期实施颅骨修补术[1]。近年来越来越多的研究显示，同期实施脑室-腹腔分流术、颅骨修补术与分期手术治疗疗效相当。研究[2]认为，早期修补缺损颅骨可消除颅骨缺损对颅内平衡的影响，去除外界大气压对颅内脑脊液循环的作用，有利于术后脑功能恢复，降低诸多并发症的发生率。本研究回顾性分析了40例同期实施脑室-腹腔分流术(ventriculo-peritoneal shunt，VPS)联合颅骨修补术治疗脑积水合并颅骨缺损患者的临床资料，并将治疗效果与40例分期手术患者比较，探讨同期实施脑室-腹腔分流术、颅骨修补术的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 同期组 连续性收集2015年1月至12月在达州市中西医结合医院同期实施VPS联合钛网颅骨修补术的脑积水合并颅骨缺损患者的临床资料。纳入标准：1)重型颅脑损伤术后有颅内压增高(头痛、恶心、呕吐等)表现，手术区皮瓣张力增高表现，意识水平加重，认知功能障碍；2)术后多次CT或MRI复查显示脑室逐渐扩大，且脑室径/头顶骨间径>0.26；3)颅骨缺损直径>3 cm，有不同程度脑膨出；4)脑脊液常规及生化检查未见明显异常，脑脊液培养无细菌生长；5)患者及患者家属要求手术，并签署手术知情同意书。排除标准：1)存在严重内科系统疾病的患者；2)存在其他脑部疾病的患者；3)既往脑室-腹腔分流术或其他分流手术失败者；4)存在严重腹腔感染者。同期组共纳入患者40例，男29例，女11例，年龄(47.56±8.35)岁。

1.1.2 分期组 连续收集2014年1至12月在达州市中西医结合医院分期实施VPS与颅骨修补术的脑积水合并颅骨缺损患者的临床资料。其纳入排除标准同同期组。分期组共纳入患者40例，男27例，女13例，年龄(47.12±7.68)岁。

1.2 手术方式

同期组在全麻下同期实施腹腔镜辅助下VPS及颅骨修补术。术前进行三维颅骨重建检查，根据检查结果定制三维钛网。手术前1 d将钛网高压蒸汽灭菌后备用，术前腰椎穿刺检查测量颅内压，以选择适宜分流压力。首先行VPS，采用美国Medtronic公司生产的可调压分流管。以颅骨缺损对侧额角穿刺侧脑室，缓慢释放部分脑脊液，使膨出的脑组织回缩至与缺损骨缘相近。将分流管置于颅骨完整一侧，经皮下隧道将分流管向下经颈部、前胸壁导入剑突下腹部小切口内，通过腹腔镜将分流管腹腔端置入腹盆腔，同时按压分流泵镜下检查脑脊液是否排出顺利。逐层缝合腹部及头部切口。随后取颅骨缺损处原切口切开皮肤、筋膜及肌肉，分离皮瓣，充分显露骨窗缘骨质。分离皮瓣时应尽量保持硬脑膜完整，出现脑脊液漏或者硬脑膜缺损时，可使用肌肉筋膜或人工硬脑膜修补，再置入钛网并用钛螺钉固定，并安置皮下引流管，逐层缝合头皮。分期组先行VPS，二期再行颅骨修补术，手术方式同上。本组患者两次手术平均间隔时间为(7.42±2.01)d。

1.3 评定标准

1.3.1 脑积水评定[3]采用V/Bp值评定脑积水程度，根据头颅CT平扫结果，在侧脑室最大径的CT层面上测量脑室中间部分的脑室径(ventricle，V)与双顶径(biparietal，Bp)，并计算两者的比值(V/Bp值)。V/Bp值<25%为正常，26%～40%为轻度脑积水，41%～60%为中度脑积水，61%～90%为重度脑积水。

1.3.2 脑灌注异常指数 患者术前术后行磁共振灌注成像(perfusion weighted imaging，PWI)检查，脑灌注异常指数=(健侧灌注值-患侧灌注值)/健侧灌注值，以此评估患侧脑组织灌注情况。

1.3.3 脑室-腹腔分流术有效性评价 采用术后3个月Salmon标准评价分流术疗效，Salmon评定标准[4]见表1。根据Salmon评定标准，将1～3级归为显效组，-2～0归为无效组，计算有效率=(3级+2级+1级)例数/总例数×100.00%。

表1 Salmon评定标准

1.4 资料收集

收集两组患者年龄、性别、手术时间(分期组手术时间为两次手术时间总和)、住院总费用、术前及术后脑灌注异常指数、术前及术后V/Bp值、术后3月Salmon等级评定、并发症发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0对数据行统计学分析，组间分类变量分析采用2检验，连续变量分析采用t检验，检验水准α除特别说明外设定为0.05。

2 结果

2.1 手术时间及住院费用比较

同期组手术时间短于分期组(P<0.05)，但同期组住院费用与分期组比较差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两组手术时间及住院费用比较

2.2 脑灌注水平及脑积水程度比较

同期组术后脑灌注异常指数、脑积水程度较术前均改善(P<0.05)，分期组脑积水程度较术前改善(P<0.05)，但术前及术后脑灌注异常指数差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后脑灌注异常指数、脑积水程度比较差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 两组术前、术后脑灌注异常指数及脑积水程度比较

2.3 手术疗效比较

根据Salmon评定标准，同期组3、2、1级患者数分别为12、10、4例，有效率为65%。分期组3、2、1级患者数分别为11、11、3例，有效率62.5%。两组术后3个月治疗有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表4 两组术后预后比较(n=40)

2.4 并发症发生情况比较

同期组发生术后并发症共6例，分别为皮下积液2例、感染1例、皮瓣塌陷综合征2例、脑脊液漏1例。分期组发生术后并发症共14例，分别为皮下积液4例、感染3例、过度引流2例、皮瓣塌陷综合征5例。同期组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)(表5)。

表5 两组并发症发生率比较(n=40)

3 讨论

颅脑损伤是神经外科学的一类常见病，其术后常并发脑积水，导致患者神经功能障碍，严重威胁人类健康。对于颅脑损伤术后脑积水的治疗，多采用VPS联合颅骨修补术，而对于两项手术时机选择目前仍存在较大争议。部分临床工作者认为，脑积水分流术后分流过度会导致硬膜下积液或硬膜下出血发生，且脑组织与皮瓣之间还未形成坚韧的假膜，术后立即行颅骨修补术有可能会损伤脑组织，故他们对于脑积水合并颅骨缺损患者多采用分期手术。一些研究者却认为，二期颅骨修补术往往错过了颅脑外伤手术脑组织的最佳恢复期，不利于患者术后康复，故他们主张早期联合实施VPS与颅骨修补术治疗脑积水合并颅骨缺损。由此进一步研究同期手术与分期手术的临床疗效、安全性，有助于选择更加安全有效的手术方式，对促进患者健康具有重要意义。

本研究通过比较两组患者手术时间及住院费用发现，同期手术手术时间为(104.32±6.35)min，分期手术手术时间为(139.45±10.21)min，同期组手术组时间短于分期组(P<0.05)，研究结果与陈光烈等[5]研究一致。但本研究中，同期组住院费用与分期组比较差异无统计学意义(P>0.05)。分析原因认为，可能是同期手术仅需要1次麻醉，减少了麻醉时间及手术室术前准备时间。本研究采用脑灌注异常指数评估脑灌注情况发现，同期组术后脑灌注异常指数较术前改善(P<0.05)，但分期组术后脑灌注异常指数与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。此研究结果提示同期手术与分期手术相比，同期手术可改善脑灌注。同期手术与分期手术相比，同期手术颅骨修补术时间距离颅骨缺损时间更短，往往在最佳恢复时间内，故同期实施颅骨修补术后能更有效改善患侧脑灌注[6]。本研究还显示，两组术后脑积水改善程度及Salmon预后有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。因此，本研究认为，同期手术与分期手术可能对缓解患者脑积水程度、术后脑功能的恢复效果相当，此结果与之前大量研究结果一致[7-9]。本研究对两组患者并发症发生情况进行比较，结果显示同期组感染发生率低于分期组(1例/3例)，此结果与黄文忠[10]研究结果相反。分析原因为，与同期手术相比，分期手术分两次手术进行，增加了脑室-腹腔分流管、颅骨修补钛网等植入物的暴露时间，从而增加了感染机会。且目前多通过腹腔镜将分流管置入腹腔，大大减少了腹部切口感染机率，且更有利于分流管在腹腔的良好定位，以减少腹腔组织对分流管的干扰。本研究显示，同期组术后分流过度发生率低于分期组(0例/2例)，研究结果与赵刚[11]的研究结果相似。分析原因可能是同期手术可早期恢复颅腔正常结构，以此去除外界大气压对脑脊液循环的影响，从而减少术后脑脊液引流过度的发生。且同期组选用的分流管均为可调压分流管，术后可根据复查头颅CT结果调整分流管压力，以此减少术后脑脊液引流过度的发生。与先前研究[12]一致，本研究中同期组发生皮下积液少于分期组(2例/4例)。笔者认为，同期手术中根据需要可适当引流脑脊液，促进膨出的脑组织塌陷，有利于钛网置入固定，减少皮下积液发生。目前分流管多采用可调压分流管，术后早期可调高分流管压力来降低术后皮下积液的发生机率，后期再根据患者情况及复查头颅CT情况调整分流管压力。本研究中，同期组皮瓣塌陷综合征[13]发生率小于分期组(2例/5例)，分析原因可能是同期手术可较早修补缺损颅骨，有利于脑组织功能更早恢复，降低皮瓣塌陷综合征的发生率。统计并发症总发生率显示，同期组并发症发生率低于分期组(P<0.05)，提示同期手术可一定程度上减少术后并发症的发生，有利于患者术后恢复。

综上所述，脑积水合并颅骨缺损的患者同期实施VPS与颅骨修补术和分期手术疗效相当，且同期手术手术时间更短，并发症更少，有利于促进患者术后康复。建议选用可调压分流管，早期可减少术后并发症发生机率，后期还可根据患者脑积水引流情况调整压力，利于患者康复。受限于本研究病例数较少，且为单中心研究，对于同期手术及分期手术的疗效及安全性研究，还需多中心大样本研究进一步论证。