儿童血流感染患者病原菌及流行病学分析

冯小艳，李 军，杨莉莉△

1.成都市第三人民医院暨重庆医科大学附属成都第二临床学院 检验科(成都 610031)；2.四川省医学科学院·四川省人民医院 检验科(成都 610037)

血流感染(bloodstream infection,BSI)是一种严重的全身感染性疾病，能够引起机体多器官等不同程度的损害，还可以导致休克，甚至引发死亡[1-2]。血流感染在儿童中的病死率较高，而且往往住院时间长，医疗消耗和危害都更严重，因此及时准确地检测病原菌，选择合理的抗菌药物是临床治疗及有效控制儿童血流感染的关键[3-4]。为了解我院儿童血流感染的发病情况，本研究对我院2014年1月至2017年12月发生血流感染患儿的病原菌分布和药敏结果进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取成都市第三人民医院2014年1月至2017年12月经血培养确诊为血流感染的185例患儿标本共分离菌188株。纳入标准：年龄<14岁；血培养阳性；符合《血流感染诊断标准》[5]。排除标准：常见的皮肤寄植菌，单瓶血培养阳性但临床无血流感染指征者。

1.2 研究方法

1.2.1 仪器与试剂 血培养仪：采用法国梅里埃BacT/Aler3D型自动血培养仪和美国 BD BACTEC9120型自动血培养仪;细菌鉴定仪器：采用德灵Microscan Walkaway 96全自动微生物鉴定药敏系统以及配套微生物复合检测板和指示剂;细菌培养：采用哥伦比亚血琼脂平板、无抑制剂巧克力平板、麦康凯平板等，均购自重庆庞通生物技术有限公司。

质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853，购自卫计委临床检验中心。

1.2.2 方法 患儿未使用抗菌药物前，或正发热时，严格无菌操作，采集静脉血标本2～5 mL，注入配套的树脂儿童血培养瓶中。立即送微生物室进行血培养，血培养仪阳性报警时，立即涂片转种分离致病菌。严格按照《全国临床检验操作规程》[6]进行菌株鉴定和药敏试验，依据美国临床实验室标准化研究所(CLSI)抗菌药物折点标准判读药敏结果并计算耐药率。

1.3 统计学方法

采用WHONET5.6软件进行药敏的耐药分析，使用SPSS19.0软件统计数据，计数资料以例数(%)表示，组间比较采用2检验。样本量小于40或者有格子的期望频数小于1时，采用Fisher精确概率法。检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 一般资料

符合血流感染诊断标准的患儿共185例，男性103例，女性82例；其中新生儿<28 d 105例(56.7%)，婴儿 ≥28 d且≤1岁42例(22.7%)，>1岁且≤5岁29例(15.7%)，>5岁9例(4.9%)。

2.2 临床特点

新生儿患儿体温在36.5 ℃以下的58例(31.4%)，但都具有明显临床症状及炎性指标升高，临床诊断为败血症。余下均有不同程度体温升高，低热29例(15.7%)，中热52例(28.1%)，高热46例(24.9%)。患儿以呼吸系统感染为主，肺炎49 例(26.4%)、新生儿黄疸 35 例(19.0%)、早产儿30例(16.2%)、上呼吸道感染18例(9.7%)、尿路感染 14 例(7.6%)、肠道感染 12 例(6.5%)、脐周感染 11 例(5.9%)、中耳炎7 例(3.8%)、脑膜炎5 例(2.7%)和结膜炎4 例(2.2%)。

2.3 病原菌分布及耐药率

2.3.1 患儿病原菌构成比 185例患儿血流感染血培养共分离到188株病原菌，其中革兰氏阴性菌66株(35.1%),革兰氏阳性菌116株(61.7%)，真菌6株(3.2%)。革兰氏阴性菌中以大肠埃希菌为主18株(9.57%)。革兰氏阳性菌中以凝固酶阴性的葡萄球菌为主61株(32.44%)，其中凝固酶阴性葡萄球菌又以新生儿为主，1～5岁以肺炎链球菌为主(表1)。

表1 血流感染病原菌患儿年龄分布

2.3.2 革兰阳性菌患儿年龄构成及耐药率分析 革兰阳性菌患儿年龄及耐药率以青霉素G,氨苄西林,头孢噻肟在新生儿、婴儿、1～5岁、>5岁各年龄段之间耐药率有明显差异(P<0.001),四环素在新生儿与1～5岁之间(P=0.010)、新生儿与>5岁之间(P=0.049)、婴儿与1～5岁之间(P=0.031)耐药率有明显差异(表2)。

表2 革兰阳性菌患儿年龄构成及耐药率分析 [n(%)]

2.3.3 革兰阴性菌患儿年龄构成及耐药率分析 革兰阴性菌患儿年龄及耐药率以氨苄西林在新生儿与婴儿之间(P=0.004)、新生儿与1～5岁之间(P=0.010)耐药率有明显差异，三代头孢菌素中头孢噻肟、头孢曲松在婴儿与1～5岁之间(P=0.002)耐药率有明显差异(表3)。

表3 革兰阴性菌患儿年龄构成及耐药率分析[n(%)]

2.4 药敏试验结果

革兰氏阳性球菌检出率居首位，其凝固酶阴性葡萄球菌为主。药敏试验结果显示，耐甲氧西林金黄色葡萄球(MRSA)分离率为40.0%；耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球(MRCNS)分离率为65.6%，肺炎链球菌耐药率青霉素为5.6%，未检出耐万古霉素、利奈唑胺的葡萄球菌和肠球菌(表4)。

表4 革兰氏阳性球菌耐药率[n(%)]

注：“-”表示未检测

革兰氏阴性杆菌中发酵菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主；非发酵菌中以铜绿假单胞菌为主(表5)。

表5 革兰阴性杆菌耐药率[n(%)]

注：“-”表示未检测

2.5 治疗与转归

患儿在初始治疗中均经验性选择了青霉素类、二代或三代头孢菌素或阿奇霉素等抗菌药物，后据血培养药敏结果合理调整用药，感染葡萄球菌的患儿中有36 例联合了万古霉素治疗，病情较为严重的尤其是新生儿则加用免疫丙种球蛋白治疗。治疗结果为172 例治愈、12 例改善或出院和1例死亡。

3 讨论

儿童由于皮肤黏膜屏障以及免疫功能尚未完全发育成熟，是血流感染发生的易感人群，临床表现不典型，且病情进展迅速，易合并脓毒症、脓毒症性休克等严重并发症，其治疗成功的关键是尽早明确病原菌并选用有效的抗菌药。儿童血流感染的病原菌的构成随时间不同而变迁，革兰氏阳性菌上升到了主导地位，本研究结果显示不同年龄段血流感染病原菌不仅相同，新生儿主要以凝固酶阴性葡萄球菌为主[7]。究其原因，一方面婴幼儿(特别是新生儿、早产儿)免疫系统尚未发育成熟,免疫功能较差；另一方面各种新型诊疗技术的应用，如长期动静脉置管、插管等侵入性操作造成患儿血行感染[8]。同时CNS也是血培养常见的污染菌。因此，在强调无菌采血控制外源性污染的前提下，如何区分CNS是否是致病菌需要进行综合性全面判断。其次是肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和屎肠球菌。革兰氏阴性菌中以大肠埃希菌居首，其次为肺炎克雷伯菌。肺炎链球菌多发生在1～5岁以内有基础疾病的患儿，常合并病毒及支原体感染，病毒感染可增强宿主对肺炎链球菌的易感性。因此，对合并病毒等感染的患儿更应密切监测，积极治疗。另外，随着临床抗生素与免疫抑制剂的广泛使用，使多种机会致病菌的感染率也明显增加。

通过对药物敏感性结果的分析，不同年龄段患儿对青霉素类、四环素、头孢三代耐药率有明显差异(P<0.05)，这与血流感染病原菌的分布有关。耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)分离率占65.6%，耐甲氧西林金黄色葡萄球(MRSA)分离率占40.0%，未检测到耐万古霉素、利奈唑胺、达托霉素、奎奴普汀/达福普汀的菌株。其中，青霉素、红霉素的耐药率已超过70%，已经不适用于葡萄球菌血流感染的经验性用药。环丙沙星、左旋氧氟沙星等喹诺酮类和氨基糖苷类耐药率相对较低，但这类药物在儿科用药是受限的。耐甲氧西林的葡萄球菌表现出多重耐药，给临床治疗带来严峻挑战。目前，万古霉素、利奈唑胺是治疗耐甲氧西林葡萄球菌的首选。肺炎链球中红霉素、克林霉素、复方新诺明的耐药率较高在75%以上，而青霉素的耐药率只有5.6%，未检出耐头孢噻肟菌株，由此可见青霉素尚可作为临床预防治疗肺炎链球菌的首选药物之一。肠球菌以屎肠球菌为主，屎肠球菌的对耐药率明显高于粪肠球菌，对氨苄西林的耐药率高达90%以上，未检出耐万古霉素的屎肠球菌。在革兰氏阴性杆菌中主要是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株率分别高达到了55.6%和46.2%，非发酵菌以铜绿假单胞和鲍曼不动杆菌为主，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌对第三代、四代头孢菌耐药性较高，这与三代头孢的临床经验性用药相关。亚胺培南和美罗培南的耐药率较低，可作为临床抗感染治疗的经验性用药。近几年随着产碳青霉烯酶肠杆细菌检出率的迅速上升，多重耐药和泛耐药革兰氏阴性杆菌已成为儿童治疗失败和死亡的重要原因。对阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素和左旋氧氟沙星的敏感率均较高，相比对喹诺酮类抗生素的耐药率都低于相关的成人[9-10]。长期以来，由于这类药物有明显的耳、肾毒性幼儿患者应避免应用，喹诺酮类药物对骨骼发育可能产生不良影响使其在儿科使用受限，本研究中这类药具有较高的敏感性。但是，在有明确临床应用指征且没有其他毒性低的抗菌药物可用时，也可考虑该类药物。但应严格掌握适应症﹑剂量和疗程，密切监测不良反应，以保证用药的安全。

综上所述，血培养是血流感染患儿诊断及病情监测的重要手段，由于抗菌药物的广泛使用，近几年儿童血流感染的病原谱发生了明显变化，条件致病菌及耐药菌株日益增多，已成为临床中最棘手的问题。因此，对本院血流感染病原菌分布和抗菌药物的耐药性监测尤为重要，临床可根据本院耐药监测的情况，合理使用抗菌药物，极大限度预防和降低儿童血流感染。