肾脏黏液样小管状和梭形细胞癌的临床病理分析

敬 敏，张国平，王 瑜，刘贵平，谷从阳,王喜宝

1.内江市第一人民医院 病理科(内江 641000)；2.内江市第一人民医院 肝胆外科(内江 641000)

肾脏黏液样小管状和梭形细胞癌(mucinous tubular and spindle cell carcinoma,MTASCC)是一种罕见的发生于肾脏的低级别恶性肿瘤，具有黏液样小管和梭形细胞的特点，临床工作中少见，易出现误诊。本研究复习4例MTASCC患者的临床表现、影像学资料及病理学特点，探讨该肿瘤的诊断、鉴别诊断，旨在提高临床医师及病理医师对此病的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2010年1月至2017年7月内江市第一人民医院4例经术后病理检查确诊的MTASCC患者资料，其中男1例，女3例；年龄37～72(49.3±15.6)岁。

1.2 方法

所有标本常规经固定、石蜡切片、HE染色后于镜下观察。免疫组化染色采用二步法，所用一抗Vimetin、CK7、EMA、CK19、Villin、CD10、RCC、SMA、Desmin、CD15、P504S、CAIX、HMB45等抗体均购自广州深达生物制品技术有限公司，MelanA购自福州迈新生物技术开发有限公司。每种抗体均设有阳性对照和阴性对照，根据不同抗体的正确定位要求细胞呈棕黄色颗粒状者为阳性。复习4例MTASCC患者的临床表现、影像学资料及病理学特点。

2 结果

2.1 患者一般情况

临床症状：1例有腰骶部疼痛，1例有腰部胀痛，2例无临床症状，为体检偶然发现。影像学检查均发现单侧孤立性占位，病例1 CT示“左肾上极低密度影”；病例2 CT示“右肾下极软组织密度影，略呈分叶状”；病例3 CT示“右肾中极一椭圆形肿块”；病例4 CT示“左肾中极见一复杂性囊性占位”(图1)。4例均行根治性肾切除术，术后随访无复发(表1)。

图1 1例MTSCC患者的影像学表现注:CT强化表现：A皮质期，B髓质期；病人6年前CT强化表现：C皮质期，D髓质期

表1 4例MTSCC的临床资料

2.2 病理检查

2.2.1 大体观察 4例均为根治性肾切除术标本，肿瘤大小：8.0 cm ×5.4 cm×4.8 cm至4.6 cm×3.8 cm×3.0 cm，切面1例为囊实性，3例为实性，位于髓质并累及皮质，突向肾表面，其中1例肾周脂肪组织受累。切面灰白、实性、质中，与周围组织界限较清(图2)。

2.2.2 镜下观察 肿瘤呈膨胀性生长、界限清楚，局部区域小管结构排列紧密、小而狭长，小管间质为淡染的黏液样改变；局部区域管腔塌陷、不见明显的小管结构而呈梁索状、缎带状排列，高倍镜下部分瘤细胞呈立方状、柱状，大小相对一致，胞质少，核椭圆，核仁明显；部分瘤细胞呈梭形、短梭形，大小不一，胞界不清；瘤细胞核异型性小，核分裂像罕见。可见黏液小管状区域和梭形细胞区域的过渡。偶见泡沫细胞和慢性炎细胞浸润(图3)。

图2 1例MTSCC的肿瘤大体观察

图3 1例MTSCC的HE形态表现注：A:小管状区域(×100)；B:小管状区域(×200)；C:梭形细胞区域(×200)；D:慢性炎细胞浸润(×200)

2.2.3 免疫表型 4例MTASCC中Vimetin、CK7、EMA、CK19呈阳性表达；Villin、RCC、SMA、Desmin、HMB45、MelanA、CAIX呈阴性表达；仅1例CD10呈弱阳性表达；CD15、P504S呈程度不一的局灶弱阳性表达；Ki-67指数<5%(表2、图4)。

表2 4例MTSCC患者的免疫组化结果

图4 MTSCC患者的免疫表型注：A：CK7弥漫强阳性表达(×200)；B：Vimentin阳性表达(×200)；C：CD10阴性表达(×200)；D：CAIX阴性表达(×100)

2.3 随访结果

4例随访时间1～76个月，未见复发，目前仍在随访。

3 讨论

肾脏MTSCC曾被称为低级别管状黏液样肾肿瘤，是一种肾脏原发的低度恶性肿瘤。2004年WHO泌尿系统和男性生殖系统肿瘤分类中将其确立为一种新的、独立的肾癌类型[1]，但其发病率极低，不足肾癌的1%[2]。

3.1 组织来源

MTASCC的组织来源尚未被完全阐明，有研究[3]认为，MTSCC 起源于肾集合管上皮，但多数学者倾向MTSCC是一种可能来源于肾远曲小管的低度恶性肿瘤[4-5]。

3.2 临床特征

MTSCC多见于成年女性，好发年龄为13～82岁,发病率11/7 000，男女发病率之比为1∶4[1]，多数为单侧单发。患者多无临床症状，常在体检时被偶然发现[6]，部分患者有反复尿路感染及肾结石病史，少数患者可伴有无痛性血尿或腰痛、上腹部肿块等肾细胞癌的表现，临床上容易误诊[7]。超声表现为较均匀的低回声实性占位，无明显血流信号。CT显示，肾脏内低密度软组织影，呈实性或囊实性。增强扫描、超声造影或血管造影时见肿瘤无强化，肿瘤内血管少或无血管，可能误诊为囊肿等良性病变[8]。本组4例患者的临床资料与国内外报道一致，1例有腰骶部疼痛，1例有腰部胀痛，2例无临床症状为体检偶然发现。追问病史，其中1例曾患有肾结石；影像学CT提示，肾脏单侧孤立性低密度影，其中1例为复杂性囊性占位，且患者6年前CT 平扫及增强扫描表现酷似肾囊肿，临床确诊难度大。

3.3 病理学特点

MTSCC位于肾实质内，呈结节状肿块，分界清楚，但无完整的包膜。肿瘤直径2.2～12.0(6.7±4.2)cm，切面浅褐色或灰白色，质中，可有灶性出血和坏死，极少见囊性变[9]。镜下典型病变呈小管状、梭形细胞和黏液样三相形态。小管状结构小而狭长，小管间为淡染黏液样间质。部分区域瘤细胞呈实性梁索状漂浮于黏液性基质中，部分区域见梭形细胞呈束状排列。瘤细胞异型性小，呈梭形、卵圆形或立方形，胞浆嗜酸性，核圆形或卵圆形，核分裂像少见[10]。近年来，除经典型MTSCC外，一些少见的组织学形态陆续被报道，如肉瘤样分化的亚型[11]，其主要表现是在低级别核的管状梭形细胞区域外存在类似肉瘤变的成分，核分裂活跃、伴有明显坏死；以梭形细胞或小管状结构为主[12]，很少甚至无细胞外黏液(黏液贫乏型<10%)；肿瘤细胞呈乳头状排列，小管腔内被覆透明细胞，骨化或砂砾体样改变，间质内结节状淋巴细胞套及泡沫样巨噬细胞等[12-14]，这些病例使MTSCC的诊断与鉴别诊断变得更加困难。因此，国外有学者[13]认为，肿瘤标本充分取材，仔细观察低级别细胞的核、梭形细胞与小管状结构的移行等特征，是对“黏液贫乏”和/或双相形细胞成分的MTSCC亚型作出正确诊断的保证；而对于以梭形细胞为主要表现、坏死明显、核级别高的肿瘤，诊断时应充分鉴别其他梭形细胞肿瘤。本组病例表现为典型的小管状、梭形细胞和黏液样三相形态，细胞核级别低，形态学典型，比较容易诊断。免疫表型：多数MTSCC表达CK7、CK18、Viminten、EMA、P504S、AMACR、RCC；而不表达CD10、HMWK、c-Kit、SMA、HMB45、Desmin和S-100蛋白[15-16]。免疫表型与乳头状肾细胞癌等其他类型肾癌存在交叉对诊断的帮助不大，所以形态学特点是确诊MTASCC的关键。本组病例免疫表型表达情况如下：Vimetin、CK7、EMA、CK19呈阳性表达；Villin、RCC、SMA、Desmin、HMB45、MelanA、CAIX呈阴性表达；仅1例CD10弱阳性表达；CD15、P504S呈程度不一的局灶弱阳性表达。与以往文献报道结果基本一致，同时本组病例免疫表型支持MTSCC组织来源为远端小管上皮。

3.4 鉴别诊断

具有典型三相形态学表现的MTSCC不难诊断，但当肿瘤组织缺乏黏液样基质，以某一种形态学表现为主，或出现乳头状排列等一些少见的组织学表现时，则需要与多种肾脏肿瘤进行鉴别。1)后肾腺瘤：无黏液样背景，肿瘤细胞呈小腺泡状排列，胞质嗜碱性，无梭形细胞区域，免疫组化CK和EMA阴性。2)乳头状肾细胞癌(PRCC)：常见出血、坏死、囊性变，并向肾组织内浸润性生长，有典型的具有纤维脉管轴心的真正乳头结构(常>50%)。此外，遗传学检查MTSCC无特征性的7、17 染色体异常，可作为鉴别点之一[17]。3)集合管癌:瘤细胞异型性常较明显，呈高柱状，缺少明显的细胞外黏液样基质，有诊断价值的特点是附于管腔内面的鞋钉样细胞。4)肉瘤样癌:细胞呈明显多形性，异型性明显，核分裂像多见，瘤细胞生长呈浸润性，可见癌和肉瘤两种成分，免疫组化SMA和Desmin可呈阳性表达。5)混合性上皮和间质肿瘤：可见大小不等的管状及囊腔结构，镜下可见上皮和间质成分，上皮细胞呈柱状或立方状被覆于管状或囊性扩张的腺腔内，偶有小的乳头形成，间质梭形细胞疏密不等，该肿瘤不含黏液，梭形细胞CK阴性，而Actin和Desmin强阳性表达。

3.5 治疗与预后

MTSCC的主要治疗手段是手术切除。≤4.0 cm的T1aN0M0期患者，推荐行腹腔镜下保留肾单位手术，>4.0 cm的患者行根治性肾切除术。术后患者可长期存活，5年生存率>90%。文献中有少数复发和转移并致死的报道[3,18-19]，MTSCC容易发生远处转移，多见的转移部位是骨及肺。报道已发生转移的病例中有3例伴有肉瘤样结构及坏死，1例发现时已有骨、肺、肾上腺多发转移[20]。死亡病例2例[18-19]，均为高级别MTSCC，因此当肿瘤出现肉瘤样形态及坏死时提示预后不良。

综上所述，MTSCC是一种罕见的来源于肾脏的低度恶性的上皮性肿瘤，具有特殊的临床、影像及病理表现。虽然目前总体病例尚少，但随着更多病例报道总结和对MTSCC 的进一步研究，其组织学来源、遗传学改变及生物学行为等将被进一步阐明。