局部镇痛对先天性心脏病儿童介入手术后疼痛及并发症影响的研究*

孙玉琴

西南医科大学附属医院 儿二科(泸州 646000)

先天性心脏病简称先心病，是儿童最常见的先天性发育缺陷病，其发病率为6‰～8‰，介入手术是诊断和治疗先心病的一种安全、有效方式，创伤小、预后好。先心病介入手术后会出现穿刺部位的疼痛，由于儿童依从性差，疼痛常导致患儿烦躁、哭闹，易引起出血、血肿、瘀斑、封堵器移位或脱落、心律失常等严重并发症。国际疼痛协会已将疼痛加入到人类的基本生命体征中，足以说明解决疼痛问题的重要性[1]。如何缓解术后局部疼痛，减少术后并发症是提高先心病儿童介入手术后护理质量的重点。过去医护人员常采取镇静、穿刺部位加压包扎等处理措施，忽视了穿刺部位的疼痛是患儿出现这些并发症的重要原因。除了手术穿刺本身会引起疼痛，术后局部加压包扎及压迫止血也会增加穿刺部位及绷带缠绕局部的疼痛。因此，解决疼痛问题显得尤为重要。罗哌卡因具有起效迅速、镇痛时间长、麻醉效果好等优点，在局部镇痛中效果确切[2-3]。本研究收集了200例先心病介入手术患儿的临床资料，通过分析患儿术后疼痛及并发症的发生情况，以探讨术后在穿刺部位注射罗哌卡因局部镇痛对术后疼痛及并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年8月至2018年2月西南医科大学附属医院儿二科收治并行先心病介入治疗的患儿200例为研究对象。纳入标准：1)接受先心病介入手术患儿；2)手术采用全身麻醉方式；3)穿刺部位仅右侧腹股沟区。排除标准：1)术前心电图异常者；2)有神经、精神等基础疾病者；3)术前2周内服用止痛药物史者。将2014年8月至2016年7月介入手术拔除鞘管后直接在穿刺部位加压包扎的患儿100例作为对照组，男54例，女46例，月龄(26.39±6.61)月，体重(13.10±2.29)kg；经皮室间隔缺损介入封堵术36例，经皮动脉导管未闭介入封堵术35例，经皮房间隔缺损介入封堵术17例，左右心导管术+心血管造影术9例，经皮肺动脉瓣狭窄球囊扩张术3例。将2016年8月至2018年2月介入手术拔除鞘管前在穿刺部位注射0.3%罗哌卡因，拔除鞘管后加压包扎的患儿100例作为试验组，男56例，女44例；月龄(25.49±13.22)月，体重(12.19±2.23)kg；经皮室间隔缺损介入封堵术40例，经皮动脉导管未闭介入封堵术28例，经皮房间隔缺损介入封堵术20例，左右心导管术+心血管造影术7例，经皮肺动脉瓣狭窄球囊扩张术5例。两组患儿在性别、月龄、体重、手术方式等方面比较，差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)(表1)。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 方法

术前均培训相关医护人员罗哌卡因局部注射及穿刺部位加压包扎的方法和技巧，培训家属穿刺部位的按压方法和技巧。

1.2.1 试验组 介入手术结束拔除鞘管前在穿刺部位注射0.3%罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，10 mL∶100 mg)3 mL，拔除鞘管后加压包扎，局部按压2 h。

1.2.2 对照组 介入手术结束拔除鞘管后加压包扎，局部按压2 h。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛 观察患儿术后哭闹、面部表情、肢体动作、行为和可安慰性等，根据婴儿和儿童疼痛评估FLACC量表评分，无痛：0分；轻度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。

1.3.2 出血、血肿 观察术后24 h内穿刺部位有无出血、血肿。

1.3.3 瘀斑 观察术后24 h内有无瘀斑。如有出血、血肿、瘀斑，立即重新加压包扎，术后第2天更换敷料。

1.3.4 封堵器移位、脱落 术后第2天复查心脏彩超，必要时行胸片检查。

1.3.5 心律失常 术后心电监护24 h，术后第2天复查心电图，必要时完善24 h动态心电图。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理。定性资料采用例数(%)描述，组间比较采用2检验，等级资料比较采用秩和检验。检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 两组患儿术后疼痛比较

试验组患儿无痛5例，轻度疼痛70例，中、重度疼痛25例；对照组患儿轻度疼痛15例，中、重度疼痛85例。试验组患儿中、重度疼痛的发生率低于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.001)(表2)。

表2 两组患儿术后疼痛分级比较[n(%)，n=100]

2.2 两组患儿术后并发症发生情况比较

试验组患儿发生出血和(或)血肿5例，对照组患儿发生出血和(或)血肿31例，两组比较差异有统计学意义(P<0.001)；试验组患儿出现瘀斑8例，对照组患儿出现瘀斑37例，两组比较差异有统计学意义(P<0.001)；试验组患儿发生封堵器移位或脱落、心律失常分别为1例和2例；对照组患儿发生封堵器移位或脱落、心律失常分别为3例和5例，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 两组患儿术后并发症比较[n(%)，n=100]

注：*为校正的2值

3 讨论

我国每年新增先心病患儿15～20万例。既往主要在体外循环心内直视下进行外科手术治疗，手术创伤大，并发症多，并遗留较大手术疤痕。近年来，随着医疗技术水平的发展和介入治疗器材的不断完善，经皮介入治疗先心病成为一种安全、有效、创伤小、预后好的治疗方式，并有取代外科手术的趋势。但先心病介入治疗术后早期仍会出现穿刺部位的疼痛。由于儿童神经系统发育不完善，对疼痛敏感性差，语言表达能力较差，加之手术切口小，因此术后镇痛常被忽视。如果对疼痛置之不理，会造成今后对疼痛感觉的异常[4]。越来越多的证据显示，患者产生躁狂、焦躁的主要原因是各种疼痛，而婴幼儿对疼痛的反应主要表现为哭闹、烦躁、肢体动作等，加之麻醉后意识可能还没有完全恢复，患儿对术后为减少并发症采取的制动措施多不能配合。为减少镇静药的用量，防止过度镇静和呼吸抑制，国内外的 ICU 镇痛与镇静管理指南均推荐在镇静前给予患者充分的镇痛治疗[5]。但小儿术后静脉镇痛常有恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应[6]。故许多情况下，区域麻醉可作为儿童术后疼痛治疗的最佳选择[7]。

目前外周神经阻滞的首选药物是罗哌卡因[8]，其与以往局麻药物不同，其是酰胺类纯S-对映异构体局麻药，作用效果与布比卡因相似，但中枢神经毒性与心脏毒性较布比卡因低[7]，且对感觉神经的阻滞优于运动神经[9]，具有起效迅速(最快平均起效时间仅51 s)、镇痛时间长(最长平均镇痛时间超过12 h)、麻醉效果好(其效能是利多卡因的4倍)等特点，在局部镇痛中效果确切[2-3]。另外，罗哌卡因和布比卡因对皮肤血管的作用时发现布比卡因和利多卡因均会使皮肤血管舒张，而低剂量的罗哌卡因则能减少皮肤血管血液的流动，血管收缩可降低局麻药物的吸收，减轻毒性，并延长麻醉的持续时间[10]。罗哌卡因局部浸润阻断疼痛致敏，减轻患儿清醒时的疼痛刺激，降低应激水平，提高术后镇痛效果，同时未观察到与之相关的不良反应[11]。周春武等[12]研究显示：罗哌卡因在麻醉起效时间上慢于利多卡因，但在麻醉镇痛效果和麻醉持续时间上均明显优于利多卡因。蒋卫光[13]研究显示：使用罗哌卡因局部浸润手术切口的术后镇痛效果与常用的静脉PCA镇痛效果相当，可以替代PCA。本研究对象为小切口手术，手术本身的创伤较小，对机体的疼痛刺激也较小。分析显示：试验组发生哭闹、烦躁、肢体动作相关表现相对减少，无痛及中重度疼痛的发生率低于对照组，表明罗哌卡因局部镇痛的效果明显；试验组发生出血、血肿、瘀斑的例数明显低于对照组，封堵器移位、脱落、心律失常等并发症的例数比对照组明显减少，提示镇痛治疗可降低先心病介入术后并发症的发生。

儿童是个相对脆弱的群体，对刺激的应答不同于成人，且处于不断成长的过程中，必须在各个方面受到特殊的保护。手术后采用罗哌卡因局部浸润手术切口的方式进行镇痛治疗是一种安全、操作简便、经济实用的方法，其适用于创伤较小的小切口手术，不良反应小、镇痛效果确切、镇痛方法经济方便[11]。

综上所述，积极良好的术后镇痛能有效缓解手术对患儿造成的精神和肉体打击，减少先心病介入术后穿刺部位出血、血肿、瘀斑、封堵器移位或脱落、心律失常等并发症的发生，促进患儿整体康复，值得临床推广使用。但本研究只对罗哌卡因局部浸润阻滞这种单一模式镇痛效果作分析和比较，期待有更多药物和多模式镇痛方法满足儿童镇痛需求。