早期持续性血液净化治疗对难治性心力衰竭患者的疗效分析

王 莹

（山东省阳谷县人民医院心内科，山东 聊城 252300）

难治性心力衰竭是各种心脏病最严重阶段，也是终末期心力衰竭的前期。一旦患者病情发展至难治性心力衰竭阶段，常规药物治疗多难以奏效。针对难治性心力衰竭患者的治疗尚处于探索期，左室辅助机械治疗、心脏再同步化治疗、置入型心律转复除颤器等治疗一直处于临床探索中，临床疗效尚待确定[1-2]。水钠潴留是难治性心力衰竭主要病理生理特点，在此期患者较易出现利尿剂抵抗现象，持续性血液净化治疗可以有效代替肾脏，实现患者容量管理目标。但目前对于难治性心力衰竭患者，何时开始血液净化治疗的时机选择一直存在争议[3-4]。研究目的试探讨早期持续性血液净化治疗对难治性心力衰竭患者临床疗效影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象：选择2016年1月至2018年10月诊断难治性心力衰竭患者120例，男62例，女58例；平均年龄（68.38±6.43）岁。心力衰竭诊断标准符合2014年中国心力衰竭诊断与治疗指南。入组标准：①临床有喘憋、呼吸困难、体液潴留等症状；②血浆氨基末端脑钠肽＞1200 ng/L；③存在利尿剂抵抗现象。利尿剂抵抗诊断标准是指在给予每日静脉推注或持续泵入利尿剂160 mg后，患者体内钠水潴留状态仍未得到纠正。排除标准：①慢性肝肾功能不全；②慢性阻塞性肺疾病、右心功能衰竭者；③恶性肿瘤或免疫结缔组织疾病。本研究已获本院医学科学研究伦理委员会批准，与患者签署知情同意书。

表1 两组患者临床疗效比较[n(%)]

表2 2组患者血清hs-CRP、IL-6水平比较（s）

表2 2组患者血清hs-CRP、IL-6水平比较（s）

注：hs-CRP：超敏C反应蛋白；IL-6：白细胞介素-6

组别 例数 hs-CRP (mg/L) t P IL-6(pg/L) t P治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 60 34.56±3.27 11.29±2.38 3.278 ＜0.05 29.78±4.32 10.38±2.38 3.570 ＜0.003对照组 60 35.60±4.18 19.87±2.16 2.435 ＜0.05 30.91±4.52 19.85±3.21 2.324 ＜0.05 t-0.879 3.549 - - 0.765 2.870 - -P-＞0.05 ＜0.05 - - ＞0.05 ＜0.05 - -

1.2 治疗分组：入组患者按照入院先后，以随机数字表法分为研究组与对照组，各60例。2组患者年龄、性别、基础心脏病史等一般治疗差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组患者早期（出现利尿剂抵抗后6 h内）给予持续性血液净化治疗。对照组患者出现利尿剂抵抗6 h后给予持续性血液净化治疗。

1.3 检验方法：治疗前、后，采用免疫化学发光法检测患者血浆氨基末端脑钠肽（NT-proBNP）、肌钙蛋白I（cTnI），免疫比浊法检测血清超敏-C反应蛋白（hs-CRP），酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素-6（IL-6）水平，试剂盒购自南京建成生物科技。严格按照说明书操作进行。

1.4 临床指标：比较两组患者肺部感染发生率、呼吸衰竭发生率、心源性休克发生率、血管活性药物使用时间、病死率。肺部感染诊断符合中国成人医院获得性肺炎与会级相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）。呼吸衰竭诊断以血气分析患者二氧化碳分压＞45 mm Hg；氧分压＜60 mm Hg。心源性休克诊断符合全国高等教育医学本科教材《第八版》。血管活性药物是指患者在治疗过程中使用多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、硝普钠、硝酸甘油等。

2 结 果

2.1 临床疗效比较：治疗后，研究组患者肺部感染发生率、呼吸衰竭发生率、心源性休克发生率、血管活性药物使用时间、病死率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者血清hs-CRP、IL-6水平比较：治疗后，两组患者血清hs-CRP、IL-6水平下降，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，研究组患者改善幅度优于对照组（P＜0.05），见表2。

3 讨 论

难治性心力衰竭是心力衰竭患者管理的难点，也是管理重点之一。一般发展至终末期心力衰竭，容量管理为心力衰竭管理的核心目标。在此期内，患者多出现容量超负荷，水钠潴留等现象，给心脏、肾脏等器官功能带来显著负性影响。难治性心力衰竭患者给予常规利尿、强心、扩血管药物多较难奏效。其中，以患者出现利尿剂抵抗现象最为普遍。一旦出现利尿剂抵抗，患者多存在严重的容量超负荷。在此期内，给予患者持续性血液净化治疗可以有效纠正患者体内水钠潴留，减少脏器功能损伤。但血液净化治疗时机选择一直是临床争议的焦点。有观点[5]认为持续性血液净化治疗带来了血流动力学波动、干扰了脏器功能，激惹了心力衰竭患者体内本已升高的交感神经系统兴奋性，患者体内神经-内分泌-交感神经系统轴激活，心力衰竭病死率升高。也有观点认为给予持续性血液净化治疗可以有效减轻患者体内水钠潴留，降低体内容量负荷，但其对于降低患者临床病死率尚无影响。研究试就持续性血液净化治疗的时机选择进行分析。

难治性心力衰竭患者，泵功能不足，可以导致肺血回流受阻，肺内淤血，合并肺部感染概率升高。同时，肺实质感染以及伴随的气道黏膜淤血、气道高压，患者存在二氧化碳潴留现象。患者发生呼吸衰竭概率显著升高。心力衰竭后，水钠潴留，进一步加重泵功能后负荷，患者发生心源性休克概率较大[6]。心源性休克时间越长，患者体内交感神经兴奋性越高，病死率越大。研究以上述指标为指征，研究发现治疗后，研究组患者肺部感染发生率、呼吸衰竭发生率、心源性休克发生率、血管活性药物使用时间、病死率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。研究结果表明早期给予持续性血液净化治疗可以有效降低心力衰竭后相关并发症，降低病死率。有关其作用机制分析认为早期给予解除容量超负荷可能为作用机制之一。最近有观点认为血液净化治疗可以清除患者体内的炎性介质。白细胞介素-6与超敏C反应蛋白是患者体内常见的炎性反应因子。研究发现治疗后，两组患者血清hs-CRP、IL-6水平下降，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，研究组患者改善幅度优于对照组（P＜0.05）。研究结果表明早期给予持续性血液净化治疗可以降低难治性心力衰竭患者体内炎性因子，降低其体内高应激反应状态，减少心肌细胞水肿以及远隔脏器炎性打击损伤。

综上所述，早期持续性血液净化治疗可以显著减轻难治性心力衰竭患者体内液体容量超负荷，减少利尿剂抵抗，降低心力衰竭后相关并发症发生。分析其机制与血液净化治疗显著下调患者体内炎性应激程度有关。