微囊肿附属器癌10例临床病理分析

张莹 陈浩 姜祎群 徐秀莲 张韡 曾学思 孙建方

中国医学科学院 北京协和医学院 皮肤病研究所病理科，南京 210042

微囊肿附属器癌（microcystic adnexal carcinoma，MAC）又称硬化性汗腺导管癌，是一种向毛囊和汗腺双相分化的局限性、侵袭性恶性肿瘤，临床少见，容易误诊。为进一步认识本病的临床特征及组织病理学特点，我们回顾性分析了10例MAC患者的临床资料和组织病理学结果，并结合相关文献探讨其临床病理学特点，诊断及鉴别诊断要点。

一、病例资料

2003—2017年中国医学科学院皮肤病医院门诊及会诊的10例MAC患者，男3例，女7例，发病年龄（51.65±10.23）岁，就诊时年龄（56.6±13.9）岁，就诊时病程5个月至13年，平均5年。所有患者均根据临床表现、皮损组织病理及免疫组化结果确诊。6例于我院行手术扩大切除治疗，切缘距皮损边缘约2 cm，其中1 例为13年前外院手术切除后复发患者；4例患者在我院组织病理明确诊断后回当地医院手术切除。10例患者均未见淋巴结转移。

10 例患者皮损均位于面部，其中6 例位于上唇部（图1）、2例位于眶周、1例位于右面颊及1例位于左耳。皮损均表现为单发肤色或红色斑片、斑块或结节，表面皮肤基本正常5 例，红斑鳞屑1 例，溃疡4 例。无明显自觉症状者5 例，自觉瘙痒者1 例，轻度疼痛者4 例。就诊时皮损平均1.5 cm×2.0 cm。初步诊断为硬斑病5例、基底细胞癌2例、鳞状细胞癌2例、假性淋巴瘤1例。

二、组织病理

部分患者组织病理见图2。10 例患者中，4 例表皮破溃，肿瘤全部位于真皮及皮下组织，均表现为数量不等的上皮细胞条索、角囊肿及导管结构。多数皮损肿瘤组织呈分层状外观，7例显示真皮浅层上皮细胞条索及角囊肿结构，真皮深部及皮下组织见导管或腺腔样结构；1例显示角囊肿位于真皮深部，而导管结构位于真皮浅层；尚有2例皮损以肿瘤性上皮细胞条索为主，未见明显双向分化及分层状结构。6例见肿瘤细胞累及神经或呈围绕神经分布，1例累及软骨。10例患者肿瘤细胞均无明显异形性，核分裂象罕见。

10 例患者肿瘤性上皮细胞、角囊肿均阳性表达细胞角蛋白（CK）；导管及腺腔结构全部阳性表达癌胚抗原（CEA）及上皮膜抗原（EMA）；10 例患者均阳性表达CK15，5 例阳性表达CK19，3例阳性表达Ber-EP4，2例阳性表达CD23。

三、讨论

MAC临床少见，多以病例报道为主［1-2］，中老年人多见，女性略多于男性，皮损多位于头面部和颈部，约占74%，最常累及鼻唇部（尤其是上唇）和眶周［3］。本文10例患者男3例，女7例，皮损均位于面部，与既往文献报道类似［4］。

本病临床表现为单发肤色或红色的局限性坚实斑块、结节，边界不清，表面皮肤正常或伴有鳞屑、毛细血管扩张及萎缩，部分可形成溃疡，一般无自觉症状，但偶可出现麻木、疼痛、烧灼感或感觉异常，提示肿瘤可能侵犯周围神经。本文患者皮损均表现为坚实性斑块、结节，其中形成溃疡4例，5例患者有轻度感觉异常。

MAC组织病理特征包括：肿瘤位于真皮层，部分累及皮下组织，肿瘤上方表皮大致正常。多数肿瘤组织显示明显的毛囊-汗腺双向分化，呈分层状外观，即真皮浅层可见大量角囊肿以及由鳞状细胞或基底样上皮细胞组成的巢状、条索状结构；真皮深部可见在结缔组织增生的基础上出现小而致密的实性细胞条索及多数内衬单层或双层细胞的导管或腺腔样结构，腔内含有PAS阳性的嗜伊红物质，部分细胞有胞质内空腔。本文10 例患者中，8 例患者可见明显的双向分化，其中1例显示角囊肿位于真皮深部，而导管结构位于真皮浅层；2例皮损以肿瘤性上皮细胞条索为主，未见明显的双向分化及分层状结构。肿瘤细胞常无明显异形性，核分裂象罕见。Salerno 等［5］报道 17 例 MAC 患者，10 例见神经受累，本文6例患者可见神经受累。

图1 微囊肿附属器癌患者临床表现 1A、1B：患者上唇左侧浸润性斑块，上唇齿侧溃疡；1C：上唇正中淡红斑，表面可见鳞屑及毛细血管扩张

图2 微囊肿附属器癌患者皮损组织病理 2A：表皮基本正常，肿瘤位于真皮内（HE×12.5）；2B：肿瘤由上皮细胞条索、角囊肿及导管结构组成（HE×200）；2C：肿瘤细胞侵袭神经（HE×200）；2D：肿瘤细胞累及软骨（HE×25）

MAC 诊断主要依据组织病理学表现，应注意与以下疾病鉴别：硬斑病样基底细胞癌（morpheaform basal cell carcinoma，MBCC），二者均好发于面部，组织学均表现为真皮内见上皮样团块及条索浸润，MBCC 肿瘤团块常常为基底样团块，可见收缩间隙或黏液，无角囊肿，免疫组化BerEP4 阳性可以和MAC 鉴别，后者大多为阴性；促结缔组织增生性毛发上皮瘤（desmoplastic trichoepithelioma，DTE）：临床表现为单发环状中央凹陷的坚实性丘疹或斑块，基本不破溃，组织学表现和MAC 难以区分，但肿瘤一般比较表浅，很少累及皮下脂肪，也没有侵犯神经的特征；汗管瘤（syringoma）：部分汗管瘤也可以看到角囊肿的形成，当取材过小或较浅时，二者不易区别，两者不同之处在于MAC 一般浸润较深，常常伴有神经受累，且常伴有比较硬化的基质；汗管样小汗腺癌（syringoid eccrine carcinoma，SEC）：二者形态学彼此重叠，部分学者认为SEC、MAC及皮肤腺样囊性癌为同一疾病的不同表现形式，但SEC 仅有汗腺导管分化，缺乏鳞状角化和角囊肿，可与MAC鉴别。

Sellheyer 等［6］对 10 例 MAC、21 例 DTE 及 17 例 MBCC 的研究发现，Ber-EP4在MBCC 表达率为100%，但仅1例MAC表达；95%的DTE 表达CK15，但多数MAC 及 MBCC 均为阴性。但 Hoang 等［7］对 13 例MAC、8 例 DTE、10 例浸润性基底细胞癌（infiltrative basal cell carcinoma，IBCC）和8 例SCC的研究则发现，38%的MAC 及100%的IBCC 表达Ber-EP4；92%的MAC 和 100%DTE 表达CKl5，而 IBCC、SCC 则阴性。Carvalho等［8］发现，DTE、MBCC不表达CD23，而42%的MAC表达 CD23。Julie 等［9］在 20 例 MAC 及 18 例 DTE 中发现，CK19 的表达率分别是70%和22%。本文10 例MAC 患者中，免疫组化显示CK15 阳性率为100%，Ber-EP4 为30%，CD23为20%，CK19为50%。由此可见，尽管免疫组化染色对MAC 诊断和鉴别诊断有一定帮助，但尚没有特异性的指标。

MAC生长缓慢，但呈浸润性生长，可造成严重的组织破坏。局部扩大切除是MAC 的标准治疗方法。Mohs 外科手术具有低复发率和手术创面小两大优势，为一种新的治疗选择。本文6例于我院行扩大切除，4例患者确诊后回当地医院手术。随访10例患者，除1例患者皮损切除13年后原位复发外，其余患者均未见复发，亦未发现远处转移。

综上所述，MAC 是一种向毛囊和汗腺双方向分化的局限性侵袭性恶性肿瘤，通常生长较慢，局部复发率高，而远处转移率低。MAC 临床少见，临床表现无特征性，容易误诊，及时行组织病理及免疫组化检查可帮助诊断。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突