经皮经肝胆囊穿刺引流术用于基层医院老年危重急性胆囊炎患者的疗效分析

陈禄凑 徐栋 庞心念 彭兆意

急性胆囊炎发病率位居急腹症第2位，2016年世界急诊学会提出腹腔镜下胆囊切除（LC）是首选手段[1]。但随着社会老龄化发展，老年急性胆囊炎的发病率上升，多合并各种器官慢性病变且临床症状不典型，急诊行胆囊切除风险及麻醉要求高，相关病死率可达50%[2－3]，一线医生更倾向选择暂行保守治疗并择期手术的方式或仅行姑息性治疗。因此，如何快速实现胆囊减压引流、缓解症状尤为重要。近年来，超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD）因操作灵活、安全微创、疗效确切，在三级医院实施较多[4]，基层医院尚未普及。本研究通过探讨PTGD对老年危重急性胆囊炎患者的临床疗效，评估PTGD在基层医院临床治疗的可行性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2015年5月至2017年12月在天台县人民医院收治老年危重急性胆囊炎合并胆囊结石患者 45 例，男 28 例，女 17 例，年龄 60～76（67.11±7.11）岁；所有患者均行PTGD治疗。伴糖尿病7例，冠心病10例，慢性支气管炎7例，高血压12例，脑梗死后遗症5例。麻醉评分ASA分级Ⅲ级以上。纳入标准：依据《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）》[5]确诊急性胆囊炎，腹痛伴右上腹局限性腹膜炎体征明显，和（或）合并多种心、脑、肝、肾等功能障碍的高危患者，B超检查证实胆囊肿大明显、积液，实验室检查提示WBC明显增高＞12.0×109/L，体温＞39℃，手术指征明确但不能耐受手术治疗。排除标准：（1）大量腹水者；（2）严重凝血功能障碍者；（3）严重心脑血管疾病者；（4）恶性肿瘤者；（5）不愿配合治疗者；（6）存在精神障碍者。本研究所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 选用SIEMENS S2000超声诊断仪，配有探头频率3～5MHz。选取合适体位（多为平卧或左侧卧位），术前超声仔细评估胆囊位置及与周边器官情况。消毒铺巾，局麻后切开皮肤约5mm，右手持探头，左手持8F猪尾引流管（台湾邦特公司），取腋前线肋间进针，超声引导下用经过部分肝实质（路径＞2cm），从胆囊床处进入囊腔（图1）。取出针芯，50ml注射器尽快吸出部分胆汁，继续将引流管插入囊内4～6cm，缠紧固定线，接引流装置。随后超声显示引流管位置良好及引流通顺，套管于皮肤上缝紧固定。嘱患者卧床休息，注意留置管有无红色流出液、有无腹痛难忍、气急等。继续对症治疗，直至出院。

1.3 观察指标 （1）治疗前后相关结果比较：腹痛有无减轻或加剧、体温有无改善，检验结果有无变化。腹痛使用疼痛视觉模拟评分法（VAS），评价患者干预前后疼痛情况：选择10cm标度尺寸分别在两端标记0和10，0代表无痛，10代表剧烈疼痛，患者自评疼痛程度，护士详细记录；（2）记录PTGD术中、术后及并发症发生情况：实施操作时间、拔管时机、后期有无行腹腔镜下胆囊切除术、有无胆道及肝实质出血、有无肝周及胆囊旁积液、肝功能有无受损等并发症。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以表示，治疗前后的比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 超声引导下8F猪尾引流管经过部分肝实质（路径＞2cm）进针

图2 引流管进入胆囊腔头端卷曲

2 结果

2.1 患者治疗前后情况的比较 行PTGD后临床症状及检验结果均有明显缓解，腹痛明显减轻，最高体温下降（均P＜0.05），WBC、TBil显著降低（均P＜0.05），见表1。

表1 患者治疗前后情况的比较

2.2 PTGD术中、术后及并发症发生情况 所有患者均一次PTGD穿刺置管成功，手术时间平均约15min，未出现明显大出血及胆囊渗液等。有5例患者置管过程术中出现短暂加重的右上腹痛，实时超声下未见明显腹腔积液，考虑为少量胆汁从管周渗出导致，迅速抽出适量胆汁后局部疼痛明显减轻。患者在7～14d治疗后带管出院，未发生脱管，拔管时间15～35d（平均21d）。其中28例3个月内择期行腹腔镜下胆囊切除术，术后恢复良好；4例因1年内胆囊炎复发后急诊行腹腔镜下胆囊切除术；3例因其他疾病死亡；10例拔管后未手术，恢复良好。

3 讨论

老年患者机体功能减退，常伴多脏器慢性疾病，发生胆囊急性炎症易造成穿孔，病情复杂危重，同时增加手术难度及手术并发症的发生，快速缓解胆囊内压力、择期行LC术已得到了一线医生的公认[6－8]。PTGD作为一种姑息性治疗急性胆囊炎的方法，能迅速解除胆囊梗阻，快速有效地控制急性症状[9－10]，为择期手术争取时间。患者行PTGD后腹痛、最高体温显著减轻，WBC及TBil有效降低（P＜0.05），说明PTGD适用于合并多器官功能不全且急诊手术多并发症的老年危重急性胆囊炎患者，对其顺利度过危险阶段具有重要价值[10]，与Lee等[11]的研究结果一致。

本研究45例老年危重胆囊炎患者均一次置管成功，无明显胆囊渗液、大出血等，证明基层医院超声科医生在术前充分准备下，具备掌握超声引导下PTGD穿刺技巧的能力。医生在超声实时引导下可动态观察针尖及进针入径，操作灵活，最大程度保证穿刺进针的安全性，同时可在床旁进行手术置管，减少患者转运，减少并发症。基层医院是直面老年危重胆囊炎患者的第一站，其医务人员诊疗策略直接影响临床预后。积极培训基层医务人员成熟掌握PTGD技术，推广并普及微创、安全、有效地PTGD治疗，将极大地减轻患者痛苦，降低转院风险，具有较好的社会效应。自此技术开展以来，我院急性胆囊炎转上级医院治疗转诊率从16%下降到3%，急性胆囊炎病死率降为0，说明PTGD技术能有效减轻危重症状，在基层医院具有重要的推广普及意义。

作为一种安全且便于操作的方法，在基层医院实施中术者应谨慎：（1）术前详细评估：要选取能保护重要脏器、血管和神经的穿刺入路；尽量保证足够肝脏实质长径（＞2cm），尽可能与囊壁垂直进针。（2）术前充分准备：训练患者平缓呼吸，在进入肝包膜和囊壁瞬间嘱屏住呼吸；准备50ml注射器，在针进入囊腔后尽快先抽出胆汁降低囊内压力，防止胆汁从管周渗漏而造成剧烈疼痛。（3）术中尽量避免反复同部位进针穿刺，若一次未成功，则改变方向进针，以免损伤胆囊、胆道及血管。（4）术后皮肤缝线固定，防止脱管发生。

综上所述，超声引导下PTGD能有效控制老年危重急性胆囊炎患者的炎症进展，技术操作简单、微创、安全，值得在基层医院推广。