静脉溶栓联合高压氧治疗急性脑梗死的临床疗效评估

胡灵芝

急性脑梗死发病率、致残率、致死率均较高。发病4.5h内用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）静脉溶栓治疗是急性脑梗死最有效的治疗方法[1]。此外，基础及动物实验研究已经证实高压氧治疗可直接改善缺血区脑组织的能量代谢，其产生的多种次级效应可在脑梗死的各个时期发挥作用，还能促进急性脑梗死患者神经功能恢复。但是，众多临床研究报道的结果却不尽一致[2]。目前鲜有关于rt-PA静脉溶栓联合高压氧治疗急性脑梗死临床效果的报道。本研究探讨rt-PA静脉溶栓联合高压氧对急性脑梗死的疗效，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年6月至2017年6月在永康市第一人民医院神经内科住院的急性脑梗死患者84例，男50例，女34例，均经头颅CT或MRI检查确诊，患者年龄 56～66（61.3±4.7）岁；采用随机数字表分为rt-PA组、联合高压氧治疗组，每组42例。纳入标准：（1）年龄 18～75 岁；（2）发病在 4.5h 内；（3）美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分7～22分；排除标准：（1）既往有脑出血者；（2）前12周内有过缺血性脑卒中者；（3）rt-PA 静脉溶栓禁忌证或有出血倾向者；（4）伴有颅内出血、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形、动脉瘤、颅内肿瘤者；（5）合并严重心肝肾功能不全者；（6）收缩压＞180mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒张压＞110mmHg；（7）考虑脓毒性栓塞者。本研究经过我院伦理委员会审批，患者或家属签署知情同意书。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者治疗后临床疗效

1.2 治疗方法 两组患者均给予改善循环、营养脑细胞、抗血小板聚集、他汀类调脂稳定斑块及酌情脱水等常规治疗；溶栓治疗24h内不使用抗凝及抗血小板药物治疗，溶栓24h复查头颅CT，若无出血开始应用抗血小板及改善循环等治疗。（1）rt-PA组在常规治疗基础上给予rt-PA（0.9mg/kg，最大剂量90mg），将总剂量的10%于1min内静脉推注；再将剩余的90%以输液泵静脉滴注，1h用完。（2）联合高压氧治疗组治疗同rt-PA组，在用药后将患者立即送入高压氧舱，压力0.2MPa，加压 20min，面罩吸氧 1h，中间休息 10min，1次/d。整个治疗过程中，严密观察患者神志、瞳孔变化，头痛及恶心呕吐情况，有无新发神经功能缺损症状，严格控制血压≤180/110mmHg等，如有异常，立即复查头颅CT，确定无出血再酌情考虑是否继续治疗。两组患者疗程均为21d，分别评估治疗前、治疗1d、7d及21d的NIHSS评分并进行疗效比较。

1.3 疗效及安全性评价 （1）疗效评价：采用NIHSS来评估患者神经功能缺损的严重程度及评价疗效。基本治愈：与治疗前比较，NIHSS评分减少90%～100%；显著有效：NIHSS评分减少46%～89%；有效：NIHSS评分减少18%～45%；无效：NIHSS评分减少＜18%或增加、死亡。总有效率=1-无效率[3]。（2）安全性评价：以是否发生出血和死亡为安全性评价标准。出血包括症状性出血（颅内），无症状性出血（包括牙龈、尿道及消化道等）。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用方差分析。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前、治疗1、7、21d NIHSS评分比较见表2。

表2 两组患者治疗前、治疗1、7、21dNIHSS评分比较（分）

由表2可见，联合高压氧治疗组患者治疗21d的NIHSS评分低于rt-PA组，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组治疗前、治疗1、7d的NIHSS评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，两组治疗1、7、21d NIHSS评分均低于治疗前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。随着时间延长，两组患者NIHSS评分均逐渐降低。

2.2 两组患者疗效比较 见表3。

表3 两组患者疗效比较[例（%）]

由表3可见，联合高压氧治疗组基本治愈率高于rt-PA组，显著有效率低于rt-PA组，但差异无统计学意义（均P＞0.05），两组有效、无效及总有效率比较，数值均相当，差异亦无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 两组治疗安全性比较 见表4。

表4 两组治疗安全性比较[例（%）]

由表4可见，本研究中两组患者均无一例死亡。两组患者症状性出血率比较，差异无统计学意义（χ2=0.074，P＞0.05）。

3 讨论

目前急性脑梗死超早期治疗方法包括静脉溶栓治疗、血管内治疗、常规用药、颅内外血管旁路移植术、颈动脉内膜剥脱术、显微外科取栓术等。其中，静脉溶栓治疗是治疗脑梗死最有效的方法。静脉溶栓能够有效再通梗塞的动脉。并恢复脑组织的血流灌注。rt-PA是新发展起来的第三代溶栓药物，能够在富含纤维蛋白的血栓部位激活纤溶酶原并溶解局部血栓。高压氧的作用主要有以下几方面：（1）可提高脑组织的氧分压、氧的弥散率及有效弥散距离，直接改善缺血区及半暗带的能量代谢；（2）具有α-肾上腺素样收缩血管作用，在增加氧供前提下，减少颅内总血流量，改善脑水肿；（3）对抗炎症、降低血脑屏障的通透性、促进血栓吸收、清除自由基等[4-5]。在基础及动物实验研究中，高压氧治疗急性脑梗死的疗效已经肯定。且高压氧治疗已广泛用于缺血性卒中的治疗。然而rt-PA联合高压氧的两者联合治疗是否有利于进一步改善急性脑梗死的临床预后，目前相关报道较少，本研究探讨两者联合治疗急性脑梗死的临床疗效。

与先前报道[6]一致，本研究NIHSS评分结果显示，两组患者在治疗1dNIHSS评分与治疗前比较均有下降，差异有统计学意义，且随着治疗时间的延长，NIHSS评分均呈逐渐下降趋势。而两组之间的比较，本研究结果显示与先前研究报道不同，在治疗1d，联合高压氧治疗组NIHSS评分虽比rt-PA组更低，但差异无统计学意义；类似的，在治疗7d，联合高压氧治疗组NIHSS评分也低于rt-PA组，但两组比较差异仍无统计学意义；但在治疗21d，联合高压氧治疗组的NIHSS评分改善较rt-PA组显著，两组比较差异有统计学意义。此外本研究疗效评价结果显示，联合高压氧治疗组基本治愈率虽然高于rt-PA组，但差异无统计学意义，且两者总有效率比较，数值相当，差异无统计学意义。

已有研究表明侧支循环形成良好程度与脑梗死后临床结局呈正相关，侧支循环越好，临床结局越好，侧支循环较差的患者经血管内治疗更容易发生梗死体积扩大及出血转化[7]，高压氧可抑制动脉粥样硬化病变中巨噬细胞和泡沫细胞的增殖，还可以促进血管生长因子的表达，增加缺血区血管密度，改善侧支循环，从而有利于改善微循环障碍，使干预药物得到最大化利用[8]。侧支循环建立需要相对较长时间，本研究在治疗21d联合高压氧治疗组较rt-PA组NIHSS评分改善差异有统计学意义，提示高压氧可能也促进了侧支循环建立，从而更好的辅助了药物疗效。本实验显示两组均无死亡患者，其中rt-PA组发生症状性出血2例，无症状性出血6例，联合高压氧治疗组发生症状性出血1例，无症状性出血8例。症状性出血发生率两组均较低，两组比较差异无统计学意义。说明rt-PA单独静脉溶栓或联合应用高压氧治疗急性脑梗死是安全的。先前有报道指出颅内出血是溶栓治疗主要并发症，主要原因有：（1）超出治疗时间窗溶栓；（2）颅脑CT存在低密度改变；（3）溶栓治疗导致纤溶与凝血功能紊乱；（4）治疗期间血压控制不佳等[9]。本实验严密监测及控制了上述相关危险因素，治疗后患者出血率较低可能与此有关。

总之，静脉溶栓联合高压氧治疗急性脑梗死与单纯药物溶栓相比疗效可能更好，有利于进一步多中心、随机的大样本试验验证。