政府会计制度改革背景下公立医院预算编制的改进分析

许皓 郭雪 刘琛慧

摘 要：预算编制是预算管理的起点和基础，预算编制科学与否直接关系预算管理成效;湖南H医院预算编制工作存在涵盖内容不全面、组织机构不健全、重短期轻长期、编制方法不尽科学等问题;改进H医院预算编制工作，需要完善现金流预算和收入预算的编制，尽快健全预算管理组织体系，以战略为导向开展预算编制工作，同时灵活运用各种预算编制方法。

关键词：政府会计制度 公立医院 预算编制

2017年10月，财政部印发《政府会计制度——行政事业单位会计科目和报表》，要求各行政事业单位自2019年1月1日起全面施行。我们认为，政府会计制度改革下的医院预算管理，尤其是预算编制这一初始环节直接决定着年度预算工作能否顺利进行，其管理效益较改革前更加突出。同时，为满足新时代财务管理要求，医院必须通过科学合理的预算编制方法开展预算管理及核算工作，合理分配医院内部资源和未来资金流向，为医院可持续发展奠定基础。

     一、 H医院预算编制现状

H医院是一所集医疗、科研、教学、预防、康复于一体的公立三级甲等专科医院，财务信息化程度较高。目前，在综合改革的推动下，正结合行政事业单位内部控制和政府会计制度改革的要求进行财务一体化升级改造。预算管理方面，按照《医院财务制度》（2012年）要求，医院将收支全部纳入预算管理，同时，通过六年的时间，医院内部建立了“统一领导、归口管理”的内部预算管理体系，尤其在预算编制方面积累了丰富的经验。

（一）预算编制的组织机构

目前，H医院预算管理的组织机构分为四级。一级是职工代表大会，负责审议医院年度预算;二级是院长办公会，负责制定预算目标和年度收支计划;三级是财务部门，牵头主导预算工作，下达医院年度预算目标和分解指标，汇总上报各归口管理职能部门预算草案;四级是归口管理科室，根据下达的预算指标，以项目为最小预算编制单位，按预算会计科目申报预算，并按预算编制要求归口收集全院各科室的预算需求。

（二）预算编制流程

H医院采用“上下结合、分级编制、逐级汇总”的方式，按照“三下二上一研讨”流程开展预算编制工作，如图1所示。

“一下”：院长办公会根据年度发展计划下达预算总指标，确定申报原则及控费目标，财务部根据实际情况划分常年项目，提出新项目预算申报要求和管理办法。“一上”：各归口管理科室按项目重要程度排序确定新项目，对异议常年项目提出修改申请，将部门预算草案上报财务部。“二下”：院长办公会对财务部汇总上报的总预算进行审核，确定常年项目，提出新项目修改和调整意见，财务部将修改意见下达各科室。“二上”：各科室修改、调整预算，提交财务部再次审查平衡，并上报院长办公会审核通过。“三下”：将总预算方案提交全院职工代表大会审议后下达预算控制指标，各科室开展年度预算工作。“一研讨”：对100万元以上大型项目专门召开院长办公会集体研讨会，对各科室项目按重要程度逐一研讨、论证，协商新项目开展范围和预算金额。

（三）预算編制的原则、方法和内容

H医院严格按照“以收定支、收支平衡、统筹兼顾、保证重点”的原则，建立医院总预算、归口管理科室预算的二级预算体系。一级总预算包括收入预算、支出预算及设备购置等资本预算。医院侧重于总收支的一级预算编制，归口管理科室预算则由归口管理科室自行完成。

1.收入预算。由院长办公会根据医院发展情况和年度工作计划，确定一个业务增长比例，再结合经济环境和物价政策，按照“基数+增长率”的增量方法编制医院医疗收入预算总额，无需业务科室自行申报。对财政拨款、科教项目和其他收入则在业务发生时按规定录入预算系统，在年初预算方案中不予涵盖。

2.支出预算。秉承“例行节约、勤俭办事业”原则，以医疗支出预算编制为中心，将人员经费、卫生材料费、药品费和其他公用费等占比较大的项目作为预算控制重点。支出预算由归口管理科室自行申报，业务科室如有需求可至归口管理科室申报，再由归口管理科室统一申报至医院层面。支出预算以项目为最小申报单位，区分常年项目和新项目，并根据预算会计科目确定预算金额，按照“增量预算为主，零基预算为辅，部分项目采用固定预算”方法编制。如人员基本工资采用典型的增量预算法，先统计最近时期内现有人员工资总额，再考虑下一年度新进人员和离退休人员工资，结合年度工资变化规律即可得出基本工资预算。又如设备维保由于已签订维保合同，预算科目和金额可预先确定，则直接采用固定预算编制。另外，医院新项目预算制定，需要经过充分调研和论证，常用零基预算法。各归口项目预算经汇总最终形成医院支出总预算，经院长办公会审核通过、职工代表大会审议后下达至各业务科室执行。各部门归口管理项目见表1：

3.资本预算。医院资本预算主要包括房屋、设备、信息软件购置的现金流预算，按照“保日常运转、保重点项目”的原则申报。一是常年项目：房屋购置按照合同条款和完工进度确定预算年度内需支付款项;设备和信息软件购置按照合同条款和付款政策预计付款金额。二是新项目：按照科室询价和考察论证情况，结合医院付款政策预计付现金额作为新项目预算金额。

     二、 H医院预算编制存在的主要问题

（一）预算编制涵盖内容不全面，不能满足改革的要求

政府会计制度规定了对于纳入部门预算管理的现金收支业务，医院在采用财务会计核算的同时应当进行预算会计核算。这就要求医院在预算编制的过程中，对于涉及现金收支的业务都要纳入其中。然而，医院预算编制的主要问题正是“重财务预算轻现金流预算、重视支出预算轻收入预算。”一方面，由于缺乏现金流预算，导致难以直观反映医院未来年度的财务状况和现金流，不利于经营决策制定。另一方面，由于国家明令禁止公立医院给业务科室设定创收指标，医院收入预算的编制形同虚设，预算编制时只涉及医疗业务收入的医院层面，没有细化到业务科室，科室业务开展具有很大的盲目性，很多科室一味地追求多开单多收病人，过度医疗的现象层出不穷。

（二）预算编制的组织机构不健全，主体参与执行度不高

预算编制由职工代表大会、院长办公会、财务部和归口管理科室等四级组成，预算执行责任中心如医疗科室极少参与。预算编制层级不完善使得预算编制与医院战略目标和科室工作计划脱节，导致预算编制不科学、不合理，后续预算执行缺乏刚性。另外，财务部门作为独立科室，日常会计核算、经费审核等业务繁忙，缺少与其他科室的有效沟通，不能及时获知物资采购、人员变动、固定资产购置等信息，虽然针对大型项目有专门的论证，但预算编制论证不够的问题依然存在。

（三）预算编制重短期轻长期，不能更好的为战略目标服务

医院目前的预算主要是以年度计划形式存在，医院预算编制缺乏长期战略指导，医院较多关注短期收支指标，未将预算与医院长期发展目标挂钩，导致各计划期预算目标不能衔接，不能有效服务战略目标。这其中最直接突显的问题就是医院年度预算编制与五年规划之间不能很好的结合，医院往往忽视五年规划对医院年度预算编制的指导作用，为追求近期的工作成效而忽视医院的长远发展，最终导致五年规划目标无法实现。

（四）预算编制方法不尽科学，投入与产出比不高

医院大多数收支项目为常年项目，常采用“基数+增长率”的增量预算方法编制。这种方法比较简单可操作，以上一年度预算实际情况为基础进行增减编制，易于被员工理解和接受。但弊端也不容忽视，由于缺乏针对性，只将资金分配至科室，不能细化到具体任务和业务活动，容易促发科室申报预算只增不减、不行节约的不良风气，不利于资金使用效率提升。特别对于常年存在的项目，在用预算控制成本方面，很少考虑其存在是否合理，从而掩盖低效率和浪费[1]。

     三、改进医院预算编制的建议

（一）完善现金流预算和收入预算的编制

政府会计制度明确了预算收入、预算支出和预算结余三个会计要素以及预算会计报表，同时对具体科目及核算内容也有所规定，医院必须提高对现金流预算的重视，以权责发生制为基础编制财务收支预算的同时，完善预算收入、预算支出、预算结余的现金收支预算，由财务部门根据预算会计报表格式和要求编制资产负债预算、收入费用预算和现金流量预算等，通过对业务收支预算和现金流预算的综合分析来填列。信息化程度高的医院还可以直接在预算信息系统中设置取数逻辑，从而兼顾财务收支预算和现金流预算。

收入预算方面要实施全口径收入项目管理。医疗收入目标不直接与业务科室挂钩，但可以通过医院和学科发展目标来衔接，根据发展目标来设定每患者住院床日、床位周转水平、不同级别手术难度量、门诊人次、出院人数等预算指标，同时，设定各个科室需控制的收费水平上限等考核指标。财政补助收入可由财务部按照主管部门分配的补助款额计划进行编制。科教项目收入由科教部按照预算年度内可能中标的科研课题和开展的教学项目获取资助资金编制预算。其他收入如培训收入、利息收入、捐赠收入等按收入类别，由归口管理部门根据上年实际情况合理预测计划年度增减情况逐项分析编制。

（二）健全预算管理组织体系

预算编制工作是一项复杂而严谨的系统工程，需院领导高度重视、财务部门精心组织与指导、各职能和业务科室通力配合才能圆满完成[2]。编制是整个预算管理体系的重中之重，首要任务就是健全预算管理组织[3]。首先，医院应当成立由院长直接领导，财务部、医务部等科室负责人共同组成的专门的预算管理委员会，作为预算管理决策机构负责编制预算管理制度、拟定各部门预算目标，审核批准预算草案，取代院长办公会的职能。其次，需设立预算工作实施机构——预算管理办公室，可单独设立或在财务部下专设，负责拟定预算总目标、分解指标，组织和指导各科室开展预算编制工作。最后，划分预算执行责任中心，由各责任中心根据医院年度总体计划主动提供预算编制所需的基础数据至归口管理科室，同时在各责任中心专设预算管理员，负责年初预算申报、预算执行信息录入，以及传达预算管理委员会决议和指导意见。

（三）以战略为导向开展预算编制

预算的制定和实施过程，就是医院使自身所处环境与资源和发展目标保持平衡的过程[4]。医院预算编制应以战略目标为起点，通过制定年度收支计划将长期发展战略分层次、分步骤地体现在预算目标中，以保证短期经营和长期医教研事业发展同步进行。既要充分考虑预算年度内医院规模发展规划、业务科室新增、重点学科建设和资产设备购置等计划，又要及时分析宏观经济政策、医改新措施、竞争对手实力等外部环境，以便迅速调整和修正战略规划，同步调整预算目标和预算编制内容，重构预算指标体系，使预算始终围绕实现战略目标来量化控制。

（四）灵活运用各种預算编制方法

医院可根据不同业务类型灵活选用多种预算编制方法，将固定预算与弹性预算、零基预算与增量预算、定期预算与滚动预算有效结合。收入项目具有稳定性，可按照增量预算为主、零基预算为辅的方法编制。支出预算科目庞杂、变动较大，可根据支出性质不同选取不同方法，如人员经费支出、固定资产折旧、无形资产摊销等按上年实际数，考虑新增人数、固定资产数额进行调整;招待费、印刷费、差旅费、交通费、会议费、培训费、劳务费、办公费、广告宣传费等公用经费则按厉行节约要求，根据定额、定员、定次标准进行编制;房屋、设备购置运用净现值法预估价值，采用零基预算进行编制。此外，医院可采用滚动预算方法对预算进行调整和修正，编制长期预算，增强各科室人员对医院经营情况的了解，实时跟进预算规划，保证预算编制的先进性。

H医院预算编制存在的问题非常具有代表性，是大多数医院预算管理过程所面临的问题。为实现预算管理精细化和科学化，公立医院必须充分认识自身预算编制缺陷，以政府会计制度改革为契机，采取恰当的改进措施，不断完善流程，为后续预算执行和考核奠定基础，确保医院战略目标的实现。

参考文献：

[1]韩斌斌.新《医院财务制度》下公立医院预算编制的改进分析[J].中国卫生经济，2012，31（10）.

[2]邓吉刚.医院预算编制环节风险及其控制[J].财会通讯（综合），2013（2）.

[3]李芳.公立医院有效执行全面预算管理的难点与突破[J].卫生经济研究，2015（3）.

[4]郑大喜，戴小喆.基于战略导向的医院预算管理探讨[J].医学与社会，2013，26（7）.

[5]倪君文.公立医院全面预算管理的信息化实践与思考[J].卫生经济研究，2018，（05）.

〔许皓，湖南省肿瘤医院/中南大学。郭雪，湖南大学。刘琛慧（通讯作者），湖南省肿瘤医院〕