以头痛和双侧眼肌麻痹起病的抗GQ1b抗体综合征1例

潘红，葛婉倩，符媚，卢瑶，周成业

（1.温州医科大学附属第一医院 神经内科，浙江 温州 325015；2.玉环市人民医院 神经内科，浙江台州 317600）

抗GQ1b抗体综合征是拥有重叠临床表现和免疫学机制的一类谱系病，它主要包括Miller-Fisher综合征、咽-颈-臂丛无力、Bickerstaff脑干脑炎以及少见的急性眼科麻痹和急性共济失调性神经病变[1]。在这种谱系病中，抗GQ1b抗体是具有高度疾病特异性的指标尤其是对于急性眼外肌麻痹（acute ophthalmoplegia，AO）而言[2]。目前，临床上以头痛和双侧AO为首发症状的抗GQ1b抗体综合征少见。现报道1例以头痛和双侧AO为主要临床表现的抗GQ1b抗体综合征。

1 病例资料

患者，女性，55岁，家庭妇女，因“头痛5 d，复视4 d”于2018年8月8日入院。患者于2018年8月4日出现寒战后出现头痛，主要部位为前额部及双侧颞部，持续性，呈紧箍感，尚可忍受。8月5日患者头痛呈进行性加重，并出现眼眶部压痛，伴视物双影，左右复视明显，无发热，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无腹痛腹泻，无四肢关节疼痛，予相关解热镇痛药治疗后患者症状未能缓解。至眼科检查，结果提示:左侧眼压14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），右侧眼压15 mmHg，视乳头无水肿，未予相关诊治，症状一直存在，今为求进一步治疗入院。既往30年前有甲状腺功能亢进病史，进行甲状腺次全切手术，每年均有定期复查甲状腺功能，均未见明显异常。否认糖尿病病史、头痛病史，既往无药物过敏史、特殊服药史及毒素接触史。个人史、月经婚育史、家族史正常。

入院查体:体温37.0 ℃，心率71次/min，呼吸19次/min，血压:125/75 mmHg，颈静脉无怒张，全身淋巴结未触及肿大，双肺未闻及干湿啰音。心音响亮，各瓣膜区未闻及明显杂音。神经系统查体:神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm，对光反射存在，双眼球外展、内收及上视、下视均受限，双侧外展露白4 mm，上视、下视均未露白，双上睑无明显下垂，疲劳试验（-），余脑神经（-），四肢肌力V级，肌张力正常，共济运动无明显异常，双上肢腱反射（+），双下肢腱反射（+++），双侧病理征（-）。实验室检查:全血细胞计数、C反应蛋白、甲状腺激素、甲状腺抗体、自身抗体（ANCA、PNCA、抗DNA）、HIV、梅毒、糖化血红蛋白、血糖正常。心电图提示:正常范围内心电图；胸部CT提示:左肺下叶少许纤维灶；颅脑MRI及眼眶MRI平扫及增强未均见异常，见图1。

脑脊液检查显示压力110 mmH2O；颜色:无色；白细胞计数0个/μL，红细胞计数16个/μL，潘氏试验阴性；葡萄糖3.4 mmol/L，蛋白定量246 mg/L，氯化物119 mmol/L，脑脊液中的巨细胞病毒Ig-M抗体、弓形虫Ig-M抗体、风疹病毒Ig-M抗体、梅毒特异性抗体、人类免疫缺陷病毒抗体均呈阴性。神经传导研究包括所有肢体的感觉、运动和F波检查、针肌电图和重复神经刺激的肌电图均未见明显异常。发病10 d后血清学检查结果提示血清抗GQ1b IgG抗体阳性，GT1b、GD1b、GD1a、GM3、GM2、GM1抗体为阴性。

图1 患者头颅及眼眶MRI未见明显异常

入院后在血清学抗体结果尚未出来之前，根据患者的临床表现、体检、辅检，首先考虑其可能为痛性眼肌麻痹。治疗上予甲泼尼龙针静脉滴注（1 000 mg，ivgtt，qd）冲击治疗，患者头痛缓解，但是双眼复视仍有，双眼眼球活动障碍无好转。2018年8月14日抗GQ1b抗体阳性结果回报，结合患者病史，排除其他疾病后，考虑诊断抗GQ1b抗体综合征，遂停止激素冲击治疗。8月14日至8月19日治疗方案改为丙种球蛋白22.5 g ivgtt qd治疗，患者眼球活动障碍较前好转，双眼复视仍有。15 d后再次予丙种球蛋白20 g ivgtt qd（9月5日-9月7日）治疗后，眼球活动障碍明显好转，双眼复视仍有。期间一直予甲钴胺片口服治疗，2个月后门诊随访显示患者眼球活动完全恢复正常，双眼复视消失。

2 讨论

2001年抗GQ1b抗体综合征在临床上首次被描述，其包括典型和非典型Miller-Fisher综合征、格林-巴利综合征伴眼肌麻痹、Bickerstaff脑干脑炎、孤立或复发性动眼神经麻痹[3]。

本例患者的临床表现主要是以头痛和双侧眼外肌麻痹急性起病，不伴有共济失调和腱反射消失，这在临床诊疗工作中较为少见。头颅和眼眶MRI未见明显异常，肌电图及重频试验均未见明显异常。脑脊液压力及生化常规等均正常。在最初诊断过程中，不排除重症肌无力、痛性眼肌麻痹、甲亢性眼肌病可能。追问患者病史无晨轻暮重现象，重频试验阴性，疲劳试验（-），排除了重症肌无力。考虑患者既往有甲亢病史，但患者甲状腺功能及甲状腺相关抗体均正常，咨询相关专科后，暂不考虑甲亢性肌病。因此我们首先考虑痛性眼肌麻痹可能，予激素冲击治疗后，头痛好转，但复视及眼外肌麻痹均未好转，且头颅磁共振均未见到海绵窦的炎症现象。最后，血清结果回报发现GQ1b抗体阳性，考虑诊断抗GQ1抗体综合征，立即予丙种球蛋白治疗，第1次给予5 d的疗程，眼球活动障碍明显好转，双眼复视仍有。第2次给予3 d的丙种球蛋白治疗，眼球活动障碍明显好转，双眼复视仍有；2个月后门诊随访显示患者眼球活动完全恢复正常，双眼复视消失。

目前文献资料关于AO的机制提示:GQ1b抗原在动眼神经、滑车和外展神经、四肢肌梭以及脑干中的网状结构中高度表达。携带GQ1b表位的微生物感染可诱导易感患者产生抗GQ1b抗体，抗GQ1b抗体与动眼神经、滑车及外展神经上的GQ1b抗原结合从而导致了AO[1]。

而关于头痛的发生机制，目前仍不清楚。结合文献分析，可能为:①颅内压增高所引起的头痛，颅内压增高的原因可能与脑脊液中蛋白质增高从而阻塞蛛网膜下腔引起相关[4]。而在本例中患者颅内压力正常，没有出现恶心，呕吐的症状，该机制尚无法解释该患者出现的头痛。②抗体介导的对三叉神经血管疼痛通路的影响，GQ1b抗原在动眼神经、滑车和外展神经高度表达，但包括三叉神经在内的其他颅神经也有少量分布。③GD3和GD1b抗原存在于所有颅神经以及脊髓中，抗神经节苷脂抗体对脊髓和颅感觉神经的脱髓鞘可能会激活三叉神经血管疼痛通路，从而导致头痛的发生[5-6]。本例患者抗GD3抗体及抗GD1b抗体阴性，但也有可能是三叉神经在内的少量分布的GQ1b抗原导致了头痛的发生。

该患者以头痛和双侧眼外肌麻痹急性起病，无腱反射消失和共济失调，属于抗GQ1b抗体综合征AO的临床表现。该患者既往无头痛病史，排除感染可能性，考虑可能是由于少量的抗神经节苷脂抗体激活了三叉神经血管疼痛通路导致头痛的发生。抗GQ1b抗体阳性及其自限性预后也充分符合抗GQ1b抗体综合征AO的诊断。

抗GQ1b抗体综合征作为自限性疾病预后良好，部分患者甚至不需要干预即可完全恢复。此外抗GQ1b抗体综合征谱系病临床表现多样，头痛和双侧眼肌麻痹或许是其初始表现。当患者出现头痛和双侧眼外肌麻痹及抗GQ1b抗体阳性，临床医师应考虑抗GQ1b抗体综合征的可能性。