重度子痫前期并发急性左心衰相关指标的变化及诊断意义

吴丽群，许群，姚锐，高洁，蔡平生

（温州市中西医结合医院 妇产科，浙江 温州 325000）

重度子痫前期（severe preeclampsia，SPE）是妊娠期特有的疾病，随着病情进展，可造成心、肾功能衰竭。急性左心衰竭是妊娠期高血压疾病患者病死的主要原因之一，主要表现为左心衰竭和肺水肿，严重威胁母婴安全。根据国外报道，约3%的子痫前期患者在病程进展中并发急性左心衰，尤其在分娩后72 h内，子痫前期是妊娠相关肺水肿发生的重要原因之一[1]。SPE重在预防，早发现、早治疗可明显改善围产预后。本研究通过对72例SPE患者按有无并发急性左心衰分组对相关性指标进行比较，以研究较多的脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）和肌钙蛋白I做为参照，探索中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）、C反应蛋白（C reactive protein，CRP）等感染性指标在SPE并发急性左心衰患者中的变化及其诊断价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2018年6月温州市中西医结合医院产科收治的72例SPE患者，按是否并发急性左心衰分成观察组22例和对照组50例。纳入标准:①符合SPE诊断标准；②孕前行心脏超声心动图检查；③孕期检查排除患有妊娠期糖尿病，肝肾功能正常，无高血压、心脏病、糖尿病及重度贫血等并发症；④孕前未服用过高血压等各类心血管疾病药物；⑤有完整的产检记录。排除标准:①未确定孕期；②胎儿畸形；③孕前患有心血管疾病及服用过心血管药物；④未行心脏超声检查或存在先天性心脏病等其他类型器质性心脏病患者。所有患者确诊后均入住产科，均采用（迈瑞PM-8000型号）心电监护仪监测心率、呼吸、血压及血氧饱和度（SpO2）。本研究经温州市中西医结合医院伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法 对72例纳入研究的SPE患者的临床资料进行回顾性分析，分别对研究对象的实验室超声指标及临床指标进行比较总结。

1.3 诊断标准

1.3.1 SPE的诊断标准参照我国妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）[2]。

1.3.2 急性左心衰的分期[3]:①I期:患者呼吸加快，SpO2常在90%以上。②II期:患者烦躁不安，胸闷心悸，不能平卧。休息时心率大于110次/min，呼吸大于20次/min，听诊可闻及哮鸣音及肺底少许细湿啰音，SpO2常在80%～90%，此即典型早期心衰。③III期:患者端坐呼吸，极度呼吸困难，频率20～40次/min，咯白色或粉红色泡沫样痰，严重时其从口鼻涌出。双肺可闻及由下向上蔓延的粗湿啰音（大、中水泡音）和舒张期奔马律，SpO260%～80%。④IV期:血压下降，意识模糊，肺部湿啰音及哮鸣音因呼吸减弱反而较前减少，心音低钝，SpO260%以下。⑤V期:呼吸循环衰竭，死亡。

1.4 统计学处理方法 应用统计学分析软件SPSS 22.0对数据进行分析。计量资料用表示，方差齐性计量资料采用t检验，方差不齐计量资料采用秩和检验（Mann-Whitney U检验）。计数资料采用χ2检验。多因素分析采用Logistic回归。单项指标绘制ROC曲线计算诊断价值；对联合指标先行Logistic回归算出相关指标回归方程，再计算对应联合预测概率，并绘制ROC曲线计算相关指标诊断意义。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 观察组和对照组患者年龄、体质量、孕产次、终止妊娠孕周及围手术期静脉输液量差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组研究对象一般资料比较

2.2 临床指标及实验室检查结果比较 2组患者心率、呼吸、SpO2、BNP、左室射血分数（LVEF）、NLR、CRP、肌酐和肌钙蛋白I比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；2组患者D二聚体、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、24小时尿蛋白、凝血时间（PT）、部分活化凝血时间（APTT）和尿素氮（BUN）两两比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 Logistic回归分析 将孕妇的心率、呼吸、SpO2、BNP、LVEF、NLR、CRP、肌酐和肌钙蛋白I纳入Logistic回归方程，采用向前逐步法（Forward:LR）进行回归运算（纳入概率为0.05，剔除概率为0.10）发现BNP、NLR、CRP、肌钙蛋白I是SPE并发急性左心衰的独立危险因素，见表3。其中以肌钙蛋白I的OR值最高。

2.4 指标的诊断学评价 当BNP、NLR、CRP和肌钙蛋白I分别大于截断值217.5 pg/mL、4.78、10.2 mg/L和17.5 ng/L时，诊断SPE并发左心衰的敏感性分别为54.5%、54.5%、54.5%和40.9%，特异性分别为90.0%、78.0%、92.0%和94.0%，阳性预测值分别为84.5%、71.2%、87.2%和87.2%，阴性预测值分别为84.5%、71.2%、87.2%和87.2%，AUC为0.712、0.683、0.658和0.657。根据AUC进行综合评价，单项指标诊断SPE并发急性左心衰价值:BNP＞NLR＞CRP＞肌钙蛋白I，见图1。四项指标联合检测SPE并发急性左心衰的诊断敏感性为50.0%，特异性为100.0%，AUC为0.723，见图1。四项联合检测指标诊断优点在于特异性高，误诊率比较低；缺点在于敏感性低，漏诊率比较高。

表2 2组研究对象其他临床指标和实验室检查比较

表3 Logistic回归分析结果

图1 各指标的ROC工作曲线

3 讨论

SPE可累及多个器官，引起多器官功能损害，是引起孕产妇和围生儿病死的重要原因之一。本研究主要探讨SPE对心肺的影响。据报道[4]，子痫前期发病率为2%～8%；双胎妊娠合并子痫前期组心功能衰竭发病率高于单胎妊娠合并子痫前期[5]。本研究中，SPE的发生率为0.5%（72/14 378），SPE中并发急性左心衰的发生率为30.6%（22/72），占同期妊娠分娩总数的0.15%（22/14 378）。结果显示SPE发生率很低，SPE并发急性左心衰概率更低，发生率的差异可能与研究对象选择及子痫前期严重程度有关。

子痫前期是一种多系统疾病，尽管多数子痫前期的妊娠可在足月或接近足月分娩，但此类妊娠出现严重并发症如HELLP（hemolysis，elevated liver enzymes and low platelets）综合征等疾病的风险增加[6-7]。子痫前期并不直接影响心肌，但心脏会对子痫前期引起的生理性或是病理性变化作出反应。有报道称，孕妇SpO2改变预测48 h内的不良预后有较好价值（AUC=0.71，95%CI=0.65～0.77）[8]。妊娠期血流动力学变化显著，妊娠晚期心脏工作量增大，导致心肌轻度肥大，心率及心脏每搏输出量均增加，妊娠本就是发生急性左心衰的危险因素之一，临床主要表现为肺水肿。曾有研究证明，孕妇肺水肿的发生和孕周具有相关性，孕周越高，肺水肿发生率越高[9]。本研究未进行此类统计，其发病机制考虑在妊娠的易感基础上，子痫前期的病理生理变化更增加急性左心衰发生的风险，主要表现为血管阻力和胶体渗透压的降低，成为妊娠妇女发生左心衰的危险因素。新指南根据超声心动图评估将心力衰竭分成3种类型:射血分数下降的心衰（LVEF＜40%）；射血分数中间值的心衰（LVEF=40%～49%）；射血分数保留的心衰（LVEF≥50%）[10]。急性左心衰根据其发病机制分为收缩期心衰（systolic heart failure，SHF）和舒张期心衰（diastolic heart failure，DHF），需根据LVEF的大小来鉴别[11]。本研究中观察组虽LVEF低于对照组，但其均数大于50%，仍然处于正常范围，属于射血分数保留的心衰，也支持DHF诊断。

本研究，观察组与对照组相比较，心率、呼吸、SpO2、BNP、NLR、CRP等均有差异，纳入Logistic回归分析发现，BNP、NLR、CRP、肌钙蛋白I是SPE并发急性左心衰的独立危险因素，尤其是肌钙蛋白I超过17.5 ng/L的SPE患者发生急性左心衰的概率是肌钙蛋白I正常的SPE患者的5.65倍。文献报道，BNP水平是心衰患者预后的独立预测因子，BNP与子痫前期和妊娠期心衰均有一定的关系，射血分数保留的心衰患者左室舒张末期内径变化不大，且随着BNP越高，LVEF和心功能恶化率越高[12-14]，与本研究结果相似。NLR、CRP这2个炎症指标在感染性疾病报道比较多。本研究发现，NLR、CRP是SPE并发心衰的独立危险因素。根据AUC值，这2项指标对诊断该疾病具有一定的意义。NLR的升高，与中性粒细胞的增多和淋巴细胞的减少有关，与细菌性感染相关性较强。本研究观察组NLR、CRP升高，考虑在SPE并发急性心衰的患者中存在炎症反应。炎症反应可致感染性心内膜炎、心肌炎、心肌细胞坏死、内皮功能障碍等，更容易诱发急性心功能不全。近年也有报道，射血分数保留的心衰，神经内分泌激素、细胞因子系统的过度激活促进心室重塑，是导致心衰发生和发展的关键途径[12]。肌钙蛋白I是心肌细胞的一种收缩蛋白，急性心功能不全时，心肌由于机械损伤、缺血缺氧、氧自由基损伤等原因，均可致心肌细胞溶解，胞质中肌钙蛋白I可逸出并进入血液循环。有研究表明，心衰患者肌钙蛋白I水平升高，且随着其水平升高患者的临床表现更重、预后更差，肌钙蛋白I水平是射血分数保留的心衰患者预后的独立预测因子[15]。BNP、NLR、CRP和肌钙蛋白I四项有意义指标联合检测对于诊断SPE并发心衰的准确性更高。但本研究存在一定的局限性，病例数较少，NLR、CRP不是诊断心衰的特异性指标，BNP和肌钙蛋白I单项指标诊断的敏感性仍较低，有待于大样本研究的进一步验证。

综上所述，SPE并发急性左心衰临床罕见，BNP、NLR、CRP、肌钙蛋白I是SPE并发急性左心衰的独立危险因素，各指标联合检测有助于早期识别SPE并发急性左心衰。