恶性胸腔积液管理进展

恶性胸腔积液（malignant pleural effusions，MPE）是晚期恶性肿瘤的常见并发症，发病率和死亡率都很高。恶性胸腔积液往往预后不良，中位生存期只有4～7个月，即使对于只有微量胸腔积液的患者，生存期也要远远低于没有胸腔积液的患者[1]。本文对近年来MPE液体管理进展进行综述以供临床参考。

1 病因学

恶性胸腔积液是恶性肿瘤直接侵犯胸膜腔或由于恶性肿瘤的炎性反应引起。继发恶性胸腔积液最多见的肿瘤是肺癌，尤其腺癌与积液的产生密切相关。乳腺癌是继发恶性胸腔积液第二位原因。肺癌和乳腺癌占恶性胸腔积液原因一半以上[2]。霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤是引起MPE的第三大常见原因，据报道是年轻人恶性积液最常见的原因。有5%～10%的恶性渗出液找不到原发性肿瘤[3]。

2 病理生理学

MPE的产生取决于以下两个方面：通过脏层胸膜进入胸膜腔的液体渗出增多，而壁层胸膜液体吸收减少，其中液体渗出的速度大于液体吸收的速度。液体渗出增加与全身或肺的毛细血管的滤过增加有关，而吸收减少主要与淋巴吸收功能受到干扰相关[4]。

MPE的产生是上述机制的结果，受到癌症直接或间接的影响。胸腔积液产生的直接原因包括恶性肿瘤干扰淋巴系统的完整性或肿瘤累及胸膜，间接原因包括肿瘤侵袭引起局部炎症反应导致毛细血管通透性增加，液体渗出进入胸膜腔的速度增加[5]。

3 液体管理措施

3.1 保守治疗

对于无症状，少量胸腔积液以及胸腔积液不太可能由其它原因引起的患者不建议予以额外干预措施，因为所有胸膜介入的治疗都可能会带来风险，有些患者在化疗基础上积液能得到很好的控制，尤其淋巴瘤、小细胞肺癌和乳腺癌患者[4]。

3.2 胸腔穿刺术

胸腔穿刺术指利用小口径引流管（14～18 F）引流胸腔积液的过程。虽然操作过程简便，可以迅速缓胸腔积液相关的呼吸困难，但98%以上的MPE患者在胸腔穿刺后不足1月即出现胸水复发，需要反复多次胸腔穿刺抽液。因此胸腔穿刺术适用于基础状态差（ECOG3～4），预期寿命短或不适合胸膜固定术和留置胸腔导管的患者[6]。

3.3 胸膜固定术

胸膜固定术是治疗复发性MPE的有效方式。胸膜固定有许多材料可供选择，包括滑石粉、硝酸银、聚维酮碘、自体血等，其中滑石粉是最常用和有效的。肺完全复张不是胸膜固定术的必要条件，胸膜壁层和脏层部分重叠的患者也可以从中获益[7]。相反，完全陷闭的肺不能从胸膜固定中获益，留置胸腔导管优于胸膜固定术。

3.3.1 滑石粉胸膜固定术 滑石粉胸膜固定术是指留置胸腔导管24～36 h后影像学证实肺复张，通过胸腔导管缓慢灌注滑石粉的过程。导管的选择可以是小口径（12～14 F），也可以是大口径（20～32 F）。研究表明口径的大小似乎并不影响胸膜固定术的效果，但是小口径的导管可以减轻患者的疼痛。为了减轻患者疼痛，术前可予以最大剂量3 mg/kg的利多卡因。通常将3～6 g无菌滑石粉溶解于100 mL生理盐水中，灌注滑石粉后夹闭导管1～2 h，胸腔导管的取出依赖于引流量的多少，但拔管的时间似乎不影响胸膜固定术的效果[8]。

3.3.2 电视胸腔镜胸膜固定术 滑石粉的灌注也可以在电视胸腔镜下进行，患者经常接受全身麻醉，但也可以在镇静下进行，用喷雾器将3～6 g滑石粉喷入胸腔。电视胸腔镜最大的优势在于可以提供充分的诊断，由于属于侵入性操作，对于基础状态差或有严重并发症的患者不适合该方式[9-10]。

两种方式的有效性对比目前尚无定论，还存在比较大的争议。Dresler等人在一项大样本（501例患者）随机对照研究中发现胸膜固定30天后两者的成功率无显著差异，亚组分析显示肺癌和乳腺癌电视胸腔镜胸膜固定效果更好[11]。Clive等人在一项荟萃分析中显示滑石粉胸膜固定优于电视胸腔镜胸膜固定[12]。因此，基于文献证据，在安全性、有效性相似的情况下二者都可以选用，在选择具体方式之前需要充分考虑患者的体力状态以及需不需要胸膜活检[13]。

3.3.3 聚维酮碘胸膜固定术 虽然滑石粉临床应用最广泛且效果显著，但遗憾的是我国目前无市售的可用于胸膜固定的滑石粉。近年来聚维酮碘的应用逐渐增多，有效率可达64.2%～100.0%。可以通过胸腔镜或肋间置管，缓慢注入l0%聚维酮碘20 mL和生理盐水 80 mL混合溶液[14]。一项前瞻性随机对照研究[15]对比聚维酮碘与滑石粉用于胸膜固定术的效果：42例乳腺癌所致的恶性胸腔积液患者，其中22例胸腔镜下喷洒大颗粒滑石粉4 g，另20例行胸腔镜后再经肋间置管注入聚维酮碘稀释液，两组患者间性别、年龄、临床特征等无显著性差异。在4年的随访期内，滑石粉和聚维酮碘溶液组有效率分别为91%和85%，差异无统计学意义（P＞0.05）。并且聚维酮碘组术后住院时间（4.5±1.1）d，明显短于滑石粉组（5.7±2.0）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.4 胸腔置管术

胸腔置管术推荐用于有症状的MPE患者，可以迅速缓解胸腔积液所致的呼吸困难。对于胸腔引流管口径的选择目前还存在争议，由于小口径疼痛感和不适感较小，且二者疗效相似，现行指南也推荐小管径引流管[16]。胸腔引流管是可以经皮下进入胸膜腔的小口径管道，操作比较简便，门诊就可以放置，而且可以由患者家属进行护理及积液引流，减少额外的有创性操作。因为至少30%恶性胸腔积液患者不能肺复张，胸腔镜检查并不适宜，在决定这部分患者最终治疗方案之前，留置导管引流胸腔积液是很必须的。

4 管理策略

MPE的目标管理是姑息性的，如果患者没有症状，可以在原发性肿瘤化疗治疗的同时进行观察。但是许多患者表现明显的呼吸困难，治疗的目标应该是缓解呼吸困难，改善生活质量，减少住院时间。患者接受什么样的治疗取决于患者的临床状态，肺完全复张的能力以及有没有胸腔镜治疗的条件。

如果患者胸腔穿刺治疗后呼吸困难症状没有改善，需要考虑引起呼吸困难的其它原因（如肺栓塞、癌性淋巴管炎等），需要完善相关的检查明确，对于这部分患者不建议行胸腔穿刺。如果胸腔穿刺后症状有改善，积液至少是引起呼吸困难的主要原因，这种情况下，不管肺能不能复张胸腔积液引流后呼吸困难都能够减轻。如果肺能够复张，可以考虑胸膜固定术，放置胸腔引流管或两者联合，如果肺不能够复张，可以考虑留置胸腔引流管（图1）[9]。

图1 恶性胸腔积液管理流程

LENT评分通过胸腔积液乳酸脱氢酶（LDH）、东部肿瘤协作组体力状态评分（ECOG-PS）、血清中性粒细胞-淋巴细胞比值（NLR）及肿瘤类型把MPE患者分成高危、中危、低危去评估患者预后，指导临床治疗方案的选择（表1）。总分7分，0～1分为低危组，中位生存期319天，2～4分为中危组，中位生存期130天，5～7分为高危组，中位生存期44天[17]。对于高危组患者，对症处理缓解症状是主要的，应尽可能减少胸腔穿刺等有创性操作，而对于低危组患者，可以考虑胸膜固定术、留置胸腔引流管或者两者联合。大约50%长期留置胸腔引流管的患者会发生自发性胸膜固定，中位时间为60天[18-19]。一项非盲随机对照试验对胸腔置管与滑石粉胸膜固定在恶性胸腔积液治疗中的作用进行比较，研究显示两者在改善患者呼吸困难与生活质量方面没有显著差别，滑石粉组操作流程比胸腔置管组复杂，而胸腔置管组轻微不良反应较滑石粉组多[20]。

表1 LENT评分

5 结语和展望

随着对MPE产生机制及病理生理的深入研究，治疗手段不断涌现，逐步发展为多学科联合治疗，极大的改善了患者生存质量。但目前研究多局限于小样本的随机对照研究和回顾性研究，国内外尚缺少大样本的临床治疗报道及前瞻性研究，未形成统一的治疗规范和疗效评价标准。MPE的治疗目的在于改善患者生存质量、延长生存期和减少不良反应，并根据不同患者选用最优化的个体治疗方案。