经肛门全直肠系膜切除术中自制气压平衡装置的使用体会

郭雄波 刘宝华 黄彬 叶景旺 刘正勇

全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）是直肠癌根治术质量控制的经典方法，腹腔镜下的TME已在临床普及并得到充分认可，但在处理低位直肠及狭窄骨盆时仍然棘手［1］。近年来经肛门全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，TaTME）的尝试展示出良好的效果，然而在TaTME的探索过程中仍存在不少问题需要改进，如：视野暴露差、气压不稳、漏气等就是常见的问题［2］。陆军特色医学中心采用自制通气装置维持腹腔压力平衡，获得较好的手术视野，手术效果良好，报道如下。

资料与方法

一、一般资料

以2016年11月至2017年4月在大坪医院普通外科接受经肛门全直肠系膜切除的5例直肠癌患者为观察对象，其中男性3例，女性2例。术前均接受电子结肠镜检查，并取活检做病理诊断。术前常规作血液学检查、心肺功能评估，排除手术及腹腔镜手术禁忌证，并通过盆腔增强磁共振（DWI）及超声肠镜进行肿瘤临床分期，借助钡灌肠观察乙状结肠形态并评估其大致长度。一般资料详见表1。

表1 患者一般资料

二、操作方法

单孔器械使用专用套管（single-incision laparoscopic surgery port，SILS port）。气管吸入全麻后取头低脚高截石位，常规消毒、导尿、铺巾，扩肛至4指。于1、5、7、11点钟方向经齿状线分别缝合4针于肛门外侧皮肤，充分暴露肛管。置入肛门窥镜，直视下在距肿瘤下缘1 cm处用2-0 Prolene线行双荷包缝合封闭肠腔。再次用碘伏消毒直肠，距肠腔封闭处远端约1 cm用超声刀环形全层切开肠壁。

置入SILS port，连接CO2气体，维持压力12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。用超声刀沿骶前间隙游离，先向上充分游离建立空间，再向两侧适当拓展显露直肠侧韧带下缘，切开直肠前壁纵行肌后进入直肠前间隙，注意保护前列腺或阴道后壁。两侧继续向上游离，注意保护血管神经束，于直肠前方Denovilliers筋膜后方游离打开腹膜返折进入腹腔。在游离过程中，一旦出现气体向腹腔泄漏造成盆腔视野不稳定，即可取20 mL注射器一支，拔除内芯，装入约10 mL生理盐水，于脐上2 cm处刺入腹腔通气，见图1红色箭头处，以平衡腹腔压力。获得稳定的盆腔视野和操作空间。

充分游离乙状结肠，用卵圆钳将直肠断端和SILS port自肛门娩出，直视下距肿瘤上缘10 cm处切断乙状结肠，移除标本送检。断端消毒后荷包缝合包埋圆形吻合器抵钉座，送入盆腔备用。环绕抵钉座中心杆作荷包缝合关闭直肠远断端，再用圆形吻合器经肛门行端端吻合，观察吻合口完整。留置盆腔引流管，缝合Trocar孔。

图1 自制通气装置

三、观察指标

记录手术完成时间、术中出血量、术后肛门排气时间、恢复进食时间、术后住院时间，肠管切除长度、淋巴结清扫数目、系膜完整程度和下切缘距离。

结 果

全部5例患者均顺利完成手术，无中转开腹，手术时间180～235 min，平均（206.0±9.5）min，其中1例在完全TaTME下完成，用时205 min，另外4例需腹腔镜辅助，2例行回肠保护性造口。术中出血20～200 mL，平均（64.0±27.3）mL。5例手术标本系膜完整，术后病理结果环周切缘及两断端未见癌，切除肠管长度12～24 cm，平均（17.4±1.3）cm，淋巴结清扫数目13～21枚，平均（16.8±1.2）枚，下切缘距肿瘤长度1.5～3 cm，平均（2.5±0.3）cm，均符合全直肠系膜切除标准。术后肛门或造口排气时间5～53 h，平均（21.8±4.9）h，恢复进食时间6～17 h，平均（11.2±2.6）h，术后住院时间 4～7 d，平均（5.2±0.7）d，见表 2。未出现术后腹腔出血、肠瘘、腹腔感染或肠梗阻等并发症，1例术后出现高热，最高体温39.3 ℃，拔除深静脉导管后好转。术后随访6～12个月，暂未发现复发或转移。

表2 手术及术后恢复情况

讨 论

TME的概念在1982年由Heald首先提出，此后无论是开腹手术还是腹腔镜手术，TME都被认为是直肠癌手术治疗的金标准［3-4］。经腹腔的TME在处理低位直肠癌时仍受限制，特别是骨盆狭窄、肥胖、前列腺增生的男性患者，盆底的分离常常让外科医生伤透脑筋［5］。导致了部分病例无法达到Nagtegal的评估标准。NOTES的提出和TaTME的开展是低位直肠肿瘤处理的新方向，借助SILS port或其他装备“自下而上”游离直肠，显示出独特的优势，尤其适用于困难骨盆的患者［6］。完全TaTME或TaTME联合腹腔镜技术，都具有重要的临床价值，值得探索［7-8］。

当前TaTME尚处于探索阶段，对操作设备和术者的技术水平要求很高，术野的显露是一个重要的发展瓶颈［2］。良好的显露和适当的张力是所有外科手术顺利进行的前提条件，大坪医院团队在开展TaTME初期，常因术野暴露不佳耽误大量的手术时间，在早期的摸索阶段多次因肛门内气压不稳、视野局限而被迫放弃经肛门手术改用传统腹腔镜操作。在TaTME和腹腔镜的联合（hybrid）病例中，除了超声刀等器械的客观限制外，直肠系膜显露不清、气腔出现脉冲性压力波动严重影响视野是影响操作的重要因素［9］。分析视野气压不稳的原因，主要是：单孔装置的密闭性能不好，出现漏气；传统气腹机系统的脉冲式泵气模式；气体从腹膜后漏入腹腔或者盆腔操作即将汇入腹腔时气体向腹腔的泄漏。针对这一问题，除了采用新型的智能气腹机、采用合适的经肛门手术port避免漏气以外，对于因为气体向腹腔泄漏所导致的气压不稳定我们使用简易的腹腔气压平衡装置，即上述注水的20 mL注射器空针有效地解决了这个问题，特别是盆腔操作与腹腔操作会师之前出现的气体向腹腔泄漏。该简易通气装置在内镜外科使用较多，尤其是做上消化道的STER手术时，当消化道的隧道突破浆膜层与腹腔贯通也容易受术野波动的影响。当腹腔压力较大时，可通过注射器针头经由针筒排出，因针眼较小，且针筒内的生理盐水有密闭作用，从而较好地控制压力。自制的简易通气装置很大程度的平衡了腹腔压力，缓解了肛门处肛管的不规则收缩-舒张，从而获得良好的手术视野，为肛门部位的操作提供有力的帮助。从本组病例结果看，手术均达到TME标准，术后恢复良好，且手术过程术者的主观舒适度较好；而该简易通气装置制作过程仅需数秒，费用极低，在开展TaTME时若遇到腹腔压力不稳均可尝试该通气方法。

TaTME是NOTES、TME和TAMIS的结合，有助于改善直肠癌手术标本的切除质量，减少创伤，具备微创、美容和快速康复的优点［10］。然而TaTME的推广普及仍需谨慎，本研究是TaTME开展过程遇到的难题的破解尝试，是对现有设备装置的有益补充，虽取得较好的效果，但受限于样本量少和单中心操作，是否值得临床广泛应用仍有待进一步研究，但TaTME仍然是直肠癌手术治疗的重要发展方向［11］。期待腔镜设备的不断更新和改进，更好的为临床服务。