无痛性主动脉夹层的临床特点与多层螺旋CT平扫诊断

胡宝华，徐兰芬，冯 赟，刘加麟

（1上海健康医学院附属嘉定区中心医院放射科 上海 201800）（2上海健康医学院附属嘉定区中心医院心内科 上海 201800）

主动脉夹层（aortic dissection， AD）是一种病情凶险、病死率较高的心血管急危重症。近年来随着人口老龄化的进展，以及AD易患因素如高血压、动脉粥样硬化和糖尿病等患者群体的不断扩大，其发病率呈上升趋势[1]。AD患者大多有典型的剧烈胸背痛首发症状，但部分患者由于不具有典型的疼痛症状，易被疏忽以致漏误诊而耽误救治。本研究回顾性分析疼痛性和无痛性AD的临床表现和CT表现，评估CT平扫对于无痛性AD的诊断作用，提高对无痛性AD的警惕性，达到早期诊断的目的。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集本院2013年—2017年经主动脉CTA证实的AD患者107例。按首发症状有无典型的胸背痛分为疼痛组和无痛组。纳入标准：排除孤立性腹主动脉夹层患者。收集患者资料包括性别、年龄、首发症状和首次诊断等。

1.2 检查技术

采用Philips Brilliance 64层螺旋CT。均先行胸、腹多层螺旋CT平扫，再行主动脉CTA。患者取仰卧位，扫描范围从胸廓入口至耻骨联合水平，头-足方向，扫描过程中屏住呼吸。扫描参数：管电压120kV，管电流自动调节，准直宽度64×0.625mm，图像重建层厚2mm，间距1mm。CTA：在胸主动脉上段层面设定触发阈值150HU。采用双筒高压注射器，经肘静脉注射碘帕醇（370mgI/mL），注射量1.0～1.2.mL/kg，流率4.0～5.0mL/s，随后注射40mL生理盐水。扫描完毕图像传输至后处理工作站，先行横断面图像观察，再进行多平面重组（MPR）、曲面重组（CPR）、最大密度投影（MIP）和容积再现（VR）等三维成像方法进行血管成像。

1.3 影像学评估

CT平扫观察记录以下4项征象：主动脉管径扩张，内膜钙斑内移，内膜片，管腔密度不均，以及有无心包积液、胸腔积液等。CTA：确定真、假腔及内膜片位置，累及范围、累及主动脉分支、假腔附壁血栓等。

1.4 分型

根据AD累及范围进行DeBakey分型：Ⅰ型自近端主动脉累及整体或大部分主动脉；Ⅱ型仅累及升主动脉；Ⅲ型裂口起始于降主动脉，病变延伸至远端，其中Ⅲa型仅限于膈肌以上的胸降主动脉，Ⅲb型延伸至膈肌以下累及大部分腹降主动脉。全部影像结果由2名具有心血管影像诊断经验的高年资医师协商一致。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 患者临床资料

107例AD患者中，年龄25岁～92岁，平均年龄（57.85±17.24）岁。疼痛组：88例（82.2%），其中男69例（78.4%），女19例（21.6%），男女比例=3.63:1；年龄25岁～89岁，平均年龄（56.70±16.58）岁；首发症状胸痛52例（含明显胸闷者）、背痛19、腹痛17例。无痛组：19例（17.8%），其中男12例，女7例，男女比例=1.71:1；年龄29岁～90岁，平均年龄（63.15±19.62）岁；首发症状包括头晕头痛4例，晕厥、意识模糊不清、偏瘫、发热、咳嗽、咯血各1例，气促、肢体乏力、无自觉症状各2例，腹部不适3例；初次诊断：除原有高血压（3例）、冠心病（1例）病史者外，诊断为脑血管意外5例、肺部感染2例、颈椎病、肺气肿、胆结石、肾结石、胃肠炎各1例及体检待查者首诊科室均为非心血管专科。

2.2 CT平扫表现

CT平扫表现及DeBakey分型见表。①主动脉扩张：表现为主动脉局限性扩张或粗细不均，疼痛组42例，无痛组14例（图1～3）。②内膜钙斑内移：内膜钙化斑块自主动脉外缘内移5mm以上，疼痛组49例，无痛组9例（图2a）。③内膜片显示：管腔内高密度或略高密度线状影，疼痛组29例，无痛组7例（图1a），在增强CT上表现为真假腔之间分隔并内移的内膜片（图1b、2b），其厚度多≤1mm。④主动脉管腔密度不均：疼痛组45例，无痛组10例，表现为主动脉腔内密度不均，呈腔内新月形稍高密度影（图3a），厚度5～40mm，提示假腔内血栓可能。其中主动脉扩张征象，疼痛组与无痛组比较差异有统计学意义（P=0.0399）；其余三项单一征象疼痛组与无痛组计数资料比较，均显示差异无统计学意义（P＞0.05）。疼痛组同时合并2项及以上征象者62例（合并2项44例、3项16例、4项2例），单一征象21例（钙斑内移9例、内膜片2例，主动脉扩张4例、主动脉腔内密度增高6例），无相关征象者5例。无痛组同时合并2项征象9例（图1～3）、3项6例，单一征象4例（钙斑内移2例、主动脉扩张1例、主动脉腔内密度增高影1例）。

2.3 CT增强扫描

均清晰显示真假腔，内膜片撕裂位置和范围，明确DeBakey分型。所有患者中合并心包积液9例（无痛组2例），胸腔积液14例（无痛组3例），AD破裂4例（无痛组1例），2例合并主动脉壁间血肿（无痛组1例）。累及头臂动脉7例（无痛组4例，图1c）、腹腔动脉或/和肠系膜上动脉4例（无痛组1例，图3c）、肾动脉1例（无痛组0例）、髂动脉12例（无痛组4例）。

表1 107例AD患者MSCT平扫表现

3 讨论

3.1 主动脉夹层首发症状的复杂多样性

主动脉夹层是指由于各种原因导致的主动脉内膜撕裂，血液经内膜破口进入血管壁中层，导致血管壁分离，并沿长轴方向扩展，形成真假双腔的临床病理表现[2]。多数患者有典型的首发症状，其特征是胸部和（或）背部等处的突发剧烈疼痛，但据报道[3-5]约6%～17%的AD患者就诊时无典型疼痛首发症状。本组AD患者中19例（17.8%）首发症状不表现为典型疼痛。由于没有典型的疼痛症状或症状隐匿性，患者多首诊于非心血管专科，因缺乏相应警惕性，可被诊断为其他的疾病。例如当患者出现头晕、晕厥、四肢麻木乏力等症状时，往往被被诊断为脑血管病，出现气促、心慌、下肢水肿等症状时则更像是心脏疾病或肺部疾病，而忽略了AD可能。本组无痛性AD主要表现为神经系统、呼吸系统、消化系统和外周动脉缺血等症状，初诊为脑梗死、肺炎、胃肠炎等，或考虑为胆结石、肾结石等原有基础疾病。文献报道[6]无痛性AD患者首次就诊时漏、误诊率较疼痛性AD高达79%。40～60岁是AD好发年龄段，男性AD发生率是女性的2～3倍。本组患者中无痛组平均年龄较疼痛组平均年龄偏大，与有关结果[6-7]相仿，而疼痛组、无痛组男性发病率分别是女性的3.63倍、1.71倍（P＞0.05）。

AD的首发症状与内膜破裂的部位、撕裂范围及分支血管受累的不同有关[8]。无痛性AD不产生疼痛首发症状的原因不十分清楚，一般认为可能是夹层病变延伸至颈部或下肢以及主动脉分支引起相应器官缺血损害，以及夹层血肿压迫或破入周围组织引起不同症状。当AD沿着颈总动脉或无名动脉扩展时，引起脑或脊髓的急性灌注，可致相应神经系统症状，如果患者在发病早期出现晕厥或严重的精神变化，疼痛症状可能会被掩盖。本组中无痛AD患者头晕头痛、意识不清症状者均为I、II型AD。肢体乏力、麻木症状的出现可能与夹层撕裂累及锁骨下动脉或髂动脉，造成四肢血供不足有关。如果夹层分离进展过程缓慢，慢性牵张刺激可提高痛阈而不易产生痛感[4]。无痛AD患者从发病至住院、住院至确诊的时间明显长于疼痛性AD患者，死亡率高于后者[3]。因此，早期诊断和及时治疗非常重要。

3.2 CT平扫是无痛AD早期诊断的重要手段

临床上无疼痛首发症状的AD患者常于胸腹部CT平扫等常规影像学筛查时被偶尔发现。内膜片和真、假两腔的检出是AD影像学诊断的基础。CT平扫显示主动脉壁内膜钙斑内移和撕裂的内膜片具有诊断意义[9，10]。本组107例CT平扫中，58例（54.2%）出现主动脉壁内膜钙化内移，钙斑内移5mm以上即可作为诊断依据[9]。36例（33.6%）在薄层图像显示主动脉腔内撕裂的内膜片，内膜片呈线状高或略高密度，清楚或模糊，增强图像上则呈弧形线状负影，多弯曲凸向假腔，内膜片常呈螺旋状延伸。主动脉管腔密度不均与AD存在明显相关性，可作为CT诊断AD的基本征象之一[11]。本组55例（51.4%）平扫表现为主动脉腔内偏心性的新月形高或略高密度影。该征象反映了真、假腔的密度差别，真、假两腔内由于血流速度不同或假腔内血栓形成，假腔密度相对略高，真腔密度稍低，增强扫描真腔早期强化，与无夹层的主动脉腔连续，假腔延迟强化，且其直径往往大于真腔。56例（52.3%）AD患者表现为主动脉扩张[（疼痛组42例，43.7%） vs（无痛组14例，73.7%），P＜0.05]。有作者认为[12]主动脉管径增宽也可能是主动脉瘤附壁血栓所致或者其他原因而与AD没有明显相关性。但当平扫发现主动脉局限性扩张或粗细不均等管径异常，尤其较年青年龄患者由于较少显示内膜钙化和内膜片，又无假腔内血栓形成时，则该异常征象有重要的警示价值。本研究中除主动脉扩张外，其它三项征象在疼痛组、无痛组AD的差异均无统计学意义。

疼痛组有69例、无痛组有14例同时显示2项及2项以上征象，多项研究[10，12-13]表明CT平扫各征象的组合可进一步提高CT平扫诊断AD的准确性。CTA诊断AD的敏感性和特异性可达100%[14，15]，除了进一步证实有无夹层的存在，还在于进行准确的分型，明确破口的位置，更好地显示夹层累及范围、主要分支血管的受累情况、血栓形成及有无主动脉周围血肿等。本组患者CTA显示疼痛组与无痛组的DeBakey分型差异无统计学意义。

随着影像学检查手段的不断进步，AD的检出率正逐步提高，但由于夹层累及的范围和分支血管的不同导致临床表现的多样化，使得AD仍较易误诊、漏诊，因此特别需要警惕与AD相关的无痛性症状，发现有关CT平扫征象时应充分考虑AD的可能性，以作出早期诊断，有助于及时采取临床治疗措施，降低病死率。

图1 DeBakeyⅠ型 首发头晕症状 1a.平扫主动脉弓扩张，线样内膜片（箭）；1b.CTA示内膜片分离真、假腔；1c.夹层累及头臂血管。

图2 DeBakeyⅢ型 患者无症状胸部体检 2a.平扫显示内膜钙斑内移（长箭）及略高密度的内膜线（箭），主动脉增宽；2b.CTA内膜线呈负影（箭），假腔（F）大于真腔（T）、密度低于真腔。