联合筋膜鞘结合提上睑肌矫正复发性重度上睑下垂的临床研究

张安利 黄泽春 晏丹 唐红伟 李帅华 肖瑶 曹静雯

[摘要]目的：探讨应用联合筋膜鞘悬吊睑板，结合提上睑肌缩短提升，治疗复发性重度上睑下垂的临床效果。方法：应用联合筋膜鞘悬吊睑板，结合提上睑肌缩短提升，治疗复发性重度上睑下垂，共计30例35只眼。结果：随访6个月～3年，其中满意30只眼，改善5只眼，对4只改善眼做了2次调整;有1只改善后不愿意做再次调整。双睑睑裂基本对称，重睑弧度自然。结论：应用联合筋膜鞘悬吊睑板，结合提上睑肌缩短提升，治疗复发性重度上睑下垂，手术操作相对简单，具有创伤小，可重复性强，并发症少等优点，能有效地提高上眼睑高度。

[关键词]重度上睑下垂;联合筋膜鞘;提上睑肌;额肌瓣;复发

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）06-0024-03

Abstract： Objective  To investigate the clinical effect of the treatment of recurrent severe blepharoptosis by using the conjoint fascial sheath（CFS） and combining the lifting of the diaphragm to shorten the anti-uplift enhancement. Methods   A total of 30 cases （35 eyes） were treated with conjoint fascial sheath suspension of eyelid and shortening and elevation of levator palpebrae muscle for recurrent severe blepharoptosis. Results  All patients were followed up for 6 months to 3 years. Among them， 30 eyes were satisfied， 5 eyes were improved， and 4 eyes were adjusted twice， the latter 4 eyes all reached satisfactory standards. One eye was reluctant to readjust after improvement. The double eyelid cleft was basically symmetrical and the double eyelid arc was natural. Conclusion  The application of conjoint fascial sheath（CFS）， combined with lifting the diaphragm to shorten the anti-stacking enhancement， treatment of recurrent severe ptosis， relatively simple operation， small trauma， reproducible， less complications， can be effective Improve the height of the upper eyelid.

Key words： severe blepharoptosis; conjoint fascia sheath（CFS）; levator palpebrae superioris muscle; frontalis muscle flap; recurrence

先天性上瞼下垂是较为常见的眼科疾病，影响人的视物和美观，特别是重度上睑下垂。以往治疗重度上睑下垂是采用额肌瓣悬吊术和超量提上睑肌缩短术，由于手术方式的局限性，术后复发也是临床上较常见的术后并发症，复发病例的修复难度大，特别是采用了额肌瓣悬吊术。笔者科室从2016年开始运用联合筋膜鞘 （Conjoint fascia sheath，CFS）结合提上睑肌缩短提升，修复复发性重度上睑下垂，术后效果满意。

1  资料和方法

1.1 一般资料：本组共30例（35只眼）重度上睑下垂术后复发者，其中单侧眼25例，双侧眼5例，病程1～5年，提肌肌力0～4mm;其中额肌瓣悬吊术后11只眼，提上睑肌缩短术15只眼，提上睑肌缩短后再行额肌瓣悬吊修复6只眼，丝线悬吊提升3只眼。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备：使用扩血管药物及活血化瘀药物者术前2周停用，术前常规检查睑裂高度，上睑提肌，额肌，上直肌功能，贝尔氏现象，角膜反光点至上睑缘的距离（Margin refex distance， MRD），眼睑-轮廓间距（Marginlimbal distance， MLD），眼睑迟滞程度，眼睑闭合功能等，排除上睑重症肌无力、下颌瞬目综合征，贝尔氏征阳性者等。

1.2.2 术中操作：①消毒铺巾后设计并标记出上睑重睑线切口位置包括原有瘢痕切口;②局部麻醉：术前15min结膜囊滴用奥布卡因滴眼表面麻醉剂，上眼睑切口区用2%利多卡因局部浸润麻醉（含十万分之一的肾上腺素）做切口皮下浸润麻醉及切口划线以下部分的睑板前浸润麻醉;对于曾行额肌瓣术者，则分层松解暴露固定在睑板上的额肌，去除之间的粘连，如果对上睑活动限制者，则部分切除额肌，沿眶隔与提上睑肌腱膜之间分离至横韧带水平，释放眶脂肪;③翻转睑板在睑板上部的米勒氏肌与结膜间应用0.25%利多卡因作水分离，然后在睑板上缘上分离进入剪断提上睑肌腱膜和米勒氏肌，暴露睑结膜，宽约15～20mm，在米勒氏肌与结膜间向上分离至上穹窿直到暴露出灰白色致密的部分联合筋膜鞘（CFS），用6-0尼龙线将CFS适当的高度及相对应提上睑肌与睑板固定缝合，缝合在睑板上缘下2mm处，于睑板内、中、外各U形缝合固定3针，坐位观察并调整至合适睑缘高度，单层则矫正较对侧睑裂高约1～2mm。双侧矫正到上睑缘平瞳孔上缘，再用7-0尼龙线间断缝合加固;④8-0尼龙线将切口下唇皮肤缘的眼轮匝肌固定在相对应高度或稍高的睑板前筋膜上，缝合固定4针，然后7-0尼龙线带睑板前筋膜间断缝合皮肤切口;⑤术后护理：术眼结膜囊涂药膏，敷料覆盖避光，每天换药观察，7d后拆线，白天应用滋润性眼药水，患眼睡前眼膏覆盖角膜直到眼睑闭合完全，防止出现角膜干燥及暴露性角膜炎的发生。

1.3 术后效果判断标准：术后1年随访，无抬眉，双侧重睑褶皱深度、长度、弧度适度，睑裂高度基本对称为满意;睑裂高度较术前有明显改善，但仍欠矫为改善;改善不明显为无效。

2  结果

本次利用该技术修复复发性重度上睑下垂35只眼，随访6个月～3年，其中满意30只眼，改善5只眼，对4只改善眼做了二次调整，调整时间：短期调整为术后3周，后期调整为术后12个月，调整后的4只眼均达到满意标准;有1只改善后也不愿意做再次调整。术后5例出现结膜脱垂，3例睫毛下垂，1例角膜溃疡，经治疗均痊愈。7例术后不同程度存在上睑迟滞，合并部分睑闭合不全，但患者能接受。

3  典型病例

某女，23岁，双侧上睑下垂左侧额肌瓣悬吊矫正、右侧提上睑肌缩短术后2年，再次修复术前：左睑裂4mm，MRD-1mm，提上睑肌肌力4mm，闭合不全0mm，贝尔氏征阳性，左侧行CFS联合提上睑肌悬吊矫正、右侧再次行提上睑肌缩短，效果满意。见图1～2。

4  讨论

对于重度上睑下垂常用的方法是采用额肌瓣悬吊术和超量提上睑肌缩短术，两种手术方式存在其局限性[1-2]，额肌瓣悬吊治疗上睑下垂由于额肌的神经支配以及运动方向与提上睑肌运动不一致等，存在很多弊端[3]，而重度上睑下垂因其提上睑肌肌力极差，常规应用超常量的提上睑肌缩短也难以达到满意的效果[4]，因此对于复发病例修复处理起来就更加棘手，额肌瓣悬吊术后复发者由于上睑组织粘连广泛，瘢痕严重，如果再次应用额肌瓣修复，解剖结构不清晰，额肌瓣组织通道黏连、纤维化，操作起来非常困难;提上睑肌缩短术后复发者如果继续行提肌缩短术，除了已有部分提上睑肌缩短外，还要截除剩余的提上睑肌，这样提上睑肌剩余部分被拉长，张力太大，改变了提上睑肌组织的弹性系数，提上睑肌肌力及延展性降低，易出现复发，上眼睑迟滞现象也会加重[5]。

结膜上穹窿联合筋膜鞘（CFS）是边界清楚相对独立的结缔组织结构，是上直肌和提上睑肌共同肌筋膜融合部，接受第三对脑神经（动眼神经）的支配[6]。CFS组织前面与提上睑肌相连，后面与上直肌相连，向前延伸至上穹窿部结膜，当CFS与睑板固定时，和提上睑肌与上直肌形成了悬吊睑板的动态支架，当牵拉CFS时，提上睑肌和上直肌也被牵拉;反过来，通过CFS的连接，上直肌可以辅助提上睑肌的睁眼运动[7]。由于CFS解剖位置固定，容易辨识，术中直接从结膜面分离，组织解剖结构相对清晰，容易操作，再次手术中仍可以较容易地分离找到回退的组织并重新进行悬吊，可重复操作性强，本次将CFS悬吊结合提上睑肌固定应用矫正复发性上睑下垂，取得了满意的临床效果。术中应当注意：①利用这层组织作为悬吊和传导力量的结构，在术中分离暴露腱膜样组织后，这时应将腱膜与相对应的提上睑肌一起固定在睑板上缘，一是防止腱膜与提上睑肌撕脱;二是在悬吊翼状韧带的同时上提提上睑肌，可以得到更好的效果，因为组织纤维拉的越长，弹性越差，如果将集中在韧带上的重力分散在提上睑肌上，而使组织弹性部分恢复，可以减轻重度上睑下垂术后所出现的闭合不全、上睑迟滞的症状。研究表明，术前用Berke氏法测量提上睑肌肌力与实际提上睑肌肌肉的弹性和收缩功能并不完全一致。术前检查肌力差甚至肌力为0者，并非都是提上睑肌肌肉发育严重不良，肌电图和电生理研究证明大部分是基本或完全正常的[8-9];②在重度上睑下垂的修复当中，特别是额肌瓣术后的病例，往往会发现睑板薄弱偏软化，缺乏支撑力，在固定时易出现睑缘成角畸形，需要找到重心反复调整，直到睑缘弧度正常;③额肌瓣术后复发病例在组织剥离时注意，从睑板上缘的外侧分离进入眶隔、找到正常的眶隔脂肪，如果未找到脂肪组织，分离暴露光滑的提肌腱膜组织，然后牵拉下睑，可找到连在睑板上的额肌组织，然后彻底断开;④由于CFS下面就是上直肌，如果将上直肌一并缝合固定到睑板，术中将出现复视[5]，因此要注意术中观察，一旦出现症状，立即拆除缝线，重新分离固定;⑤结膜脱垂：这组病例中出现5例结膜脱垂，较轻者经过类固醇眼药水及局部加压包扎治疗，自然消退;较重1例结膜脱垂，经过治疗3周后未见完全消退，予以表面麻醉后将外露的结膜直接剪除，因此术中如有结膜脱垂倾向者，可行穹隆部结膜悬挂预防结膜脱垂;⑥暴露性角膜炎：为眼睑不能闭合、护理不当角膜暴露干燥所致，对于术后早期闭合不全严重者，予以配戴硅水凝胶角膜接触镜（弹力绷带镜），不仅可使患者早期用眼，亦可促进患者的泪膜稳定，减轻眼部不适感，从而降低发生暴露性角膜炎的风险[10]。

综上所述，CFS结合提上睑肌悬吊术矫正复发性重度上睑下垂，术后上睑能力恢复快，术后复发率低，手术操作解剖结构清晰，不良反应相对少，但仍然存在一定程度的上睑迟滞症状，后期仍有相当多的病例存在不同程度眼睑闭合不全。

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[收稿日期]2018-10-22

本文引用格式：张安利，黄泽春，晏丹，等.联合筋膜鞘结合提上睑肌矫正复发性重度上睑下垂的临床研究[J].中国美容医学，2019，28（6）： 24-26.