音乐握力训练操预防血液肿瘤患者PICC置管相关并发症的效果▲

谢芳梅 黄惠桥 周雪梅 伍春花 庹印芬 黄英姑

(1 广西医科大学第一附属医院血液内科，南宁市 530021，电子邮箱：724219156@qq.com；2 广西医科大学第二附属医院护理部，南宁市 530007)

化疗是肿瘤的主要治疗方式，但化疗药物具有较强的血管刺激性，极易造成血管及周围组织的损伤[1]。经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheter,PICC)为需经静脉化疗的患者提供了便利、安全、有效的治疗途径，但因血液肿瘤患者疾病的特殊性和PICC作为一种侵袭性操作，极易诱发PICC置管相关并发症，如静脉炎、水肿、血栓等，其中静脉血栓是最为严重的并发症。上肢握力训练可促进上肢血液、淋巴循环，以预防上肢水肿和血栓形成。但目前没有统一的握力训练方法，握力训练的方式、频率、训练时间也没有明确，导致患者很难掌握训练要点，依从性差[2]。本研究采用音乐握力训练操预防血液肿瘤PICC置管患者相关并发症，收到较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年2月至2018年2月在广西医科大学第一附属医院血液内科住院治疗的血液肿瘤患者175例为研究对象。纳入标准：(1)经骨髓或病理学诊断为血液恶性肿瘤，包括急性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。(2)年龄18～70岁。(3)需要进行化疗，首次置入PICC。(4)置管侧上肢活动正常。(5)知情同意并自愿参与本研究。排除标准：(1)有视听障碍、有神经系统和精神疾病史的患者。(2)因个人原因不能按要求完成音乐握力训练者。将175例患者按随机数字表法分为对照组88例，观察组87例。对照组男48例，女40例，年龄30～64(37.69±3.25)岁；置管方式：盲穿16例，B超下穿刺72例；置管位置：贵要静脉39例，肘正中静脉28例，头静脉21例。观察组男43例，女44例，年龄27～68(38.4±4.53)岁；置管方式：盲穿21例，B超下穿刺66例；置管位置：贵要静脉42例，肘正中静脉21例，头静脉24例。两组患者性别、年龄、置管方式、置管位置等资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 置管前，护士对患者进行宣教，让患者了解PICC置管后的注意事项，如3行(淋浴、一般家务、手臂一般活动)、5不准(泡澡、着紧身衣服、大范围手臂活动、牵拉或随意推送导管、提重物)。两组患者的PICC穿刺操作均由取得PICC穿刺资格的专科护士执行，并且均严格按照美国输液协会制定的《经外周置入中心静脉导管置管标准》[3]进行穿刺。

1.2.1 置管后对照组干预方法：指导患者做握拳、松拳动作，即患者取去枕平卧位，置管上肢用软枕垫高30°，握拳5 s后松拳，休息5 s后再次握拳，无固定练习次数，以不感到疲劳为宜。

1.2.2 置管后观察组干预方法：在对照组干预方法的基础上进行音乐握力训练。责任护士应用图片、音频资料向患者一对一讲解和示范音乐握力训练方法，并且向患者发放《训练图册》、握力球和练习音乐MP3，让患者跟随音乐及音乐中的口号提示进行握力训练：(1)指关节活动：手掌伸展放松，从拇指到小指依次做缓慢屈指动作，再依次从小指到拇指缓慢伸展开，重复5次。(2)腕关节活动：手掌并直伸展，缓慢将手掌及手指往上翘，尽量与前臂呈90°并保持5 s，然后缓慢垂掌与前臂呈90°并保持5 s，最后手掌放松顺时针转腕5次，再逆时针转腕5次，重复5次。(3)握力球练习：手持握力球，根据音乐及音乐中的口号缓慢握紧握力球，保持5 s后放松，休息5 s后再次紧握握力球，重复练习10次。(4)放松练习：手臂自然伸展，手指悬空做“弹琴”练习，放松手掌持续15 s。3次/d,每次15 min。

1.3 观察指标 (1)置管后相关并发症发生率。① 静脉血栓：分别于PICC置管后14 d、1个月时行上肢静脉彩色多普勒超声检查，参照《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》[4]诊断。② 上肢肿胀：分别于置管前、置管后14 d、置管1个月时测量双上肢手部虎口、腕横纹、前臂围(腕横纹上10 cm)、肘横纹、上臂围(肘横纹上10 cm)、腋窝等6个部位的周径，各周径大于置管前1 cm以上为发生肿胀，其中1～2.9 cm为轻度肿胀，3.0～3.9 cm为中度肿胀，4.0 cm以上为重度肿胀。③ 静脉炎、感染：观察静脉炎、感染发生率[5]。(2)握力训练依从性。置管后发放PICC手册，让患者记录握力训练的完成情况，护士根据患者完成握力训练情况评定患者的握力训练依从性，按好、中、差，三等级评定。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计量资料以(x±s)表示，两组比较采用t检验；计数资料采用率和百分比表示，比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组置管后并发症发生率比较 置管后14 d、1个月时，观察组患者的肢体肿胀及并发症总发生率均低于对照组；置管1个月时，观察组血栓发生率低于对照组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者置管后并发症发生率比较[n(%)]

2.2 两组患者握力训练依从性比较 置管1个月时，观察组握力训练依从性高于对照组(Z=-5.843，P<0.001)，见表2。

表2 两组患者握力训练依从性比较[n(%)]

3 讨 论

3.1 血液肿瘤患者PICC相关并发症发生原因 恶性肿瘤细胞会分泌黏液蛋白、组织因子，并破坏血管内皮细胞和诱导形成X因子激活剂，使纤维蛋白原升高，血液系统处于高凝状态[6]，加之PICC置入时间长，极易导致血栓发生。血液肿瘤患者常伴有营养不良、恶病质、低蛋白血症等情况，导致胶体渗透压降低，加上置管后患者担心导管滑脱、疼痛等而不敢活动置管上肢，从而使静脉血液循环障碍而导致置管上肢肿胀。有研究发现，肿瘤患者PICC置管相关并发症发生率为30.2%～36.1%[7]，影响患者的后续治疗，增加治疗难度和加重患者的经济负担[8]。

3.2 音乐握力训练操可预防PICC置管相关并发症的发生 临床上预防PICC相关并发症的方法很多，如严格执行无菌操作、药物预防、上肢锻炼、减少穿刺次数及提高患者的认知和依从性等[9]。置管上肢做适当的握力训练，利用节律性肌肉舒张和收缩以促进上肢静脉血流，改善上肢血液循环以预防并发症的发生。张敏等[10]研究表明握力训练可有效改善上肢血液循环，促进淋巴回流。本研究中观察组患者在PICC置管后采用音乐握力训练，让患者手握握力球随音乐及音乐的口号提示进行握力训练，对照组仅采用常规的握拳训练方法，结果显示，观察组PICC置管后14 d、1个月时相关并发症总发生率低于对照组(均P<0.05)，说明音乐握力训练可有效预防PICC置管相关并发症的发生。

3.3 音乐握力训练操对患者握力训练依从性的影响 有研究[11-12]表明，握力训练是预防PICC置管相关并发症的有效锻炼方式。但目前临床上采用的握力训练方式没有统一的标准，患者出院后更因缺乏握力训练指导，导致握力训练依从性降低[13]。有研究[14-16]表明，音乐疗法是缓解肿瘤患者不良情绪的有效方法。本研究的音乐握力训练操是将握力训练进行量化，分为四节训练操，配合节拍口号提醒，患者容易接受并掌握训练要点，选择轻松活泼的音乐作为握力训练操的音乐，让患者在轻松愉悦的情绪中完成握力训练。本研究结果显示，观察组患者握力训练依从性好于对照组(P<0.05)，说明音乐握力训练可提高患者握力训练依从性。

总之，音乐握力训练操可有效降低血液肿瘤患者PICC置管相关并发症发生率，提高患者握力训练依从性。