抗病毒治疗病毒学失败的HIV感染/AIDS患者基因型耐药发生情况及其影响因素▲

吕日英 许超宇 付少萍 李仕雄 江 波

(广西医科大学第八附属医院感染科，贵港市 537100，电子邮箱：lvriying@163.com)

近年来，持续开展的高效联合抗反转录病毒治疗(highly active antiretroviral therapy，HAART)显著降低了发展中国家AIDS相关并发症的发生率和死亡率[1-2]。由于HIV具有高速复制的特点，在治疗过程患者体内会出现复杂混合的病毒准种，而随后在药物选择压力下，耐药毒株逐渐成为体内的优势毒株，并对一种或者多种药物产生耐药[3]，最终会降低HAART的疗效[4]，故耐药被认为是导致治疗失败的主要因素[5]。因此，本研究选择首次接受HAART治疗并发生治疗病毒学失败的HIV感染/AIDS患者为研究对象，分析其基因型耐药的发生情况，以及发生基因型耐药的影响因素，以期为制定适合本地区实际情况的AIDS综合防治措施以及提高HAART治疗效果提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 根据国家艾滋病病人综合防治信息系统，选择广西贵港市所有医院内2007年1月1日至2016年4月1日接受HAART治疗并发生病毒学失败的311例HIV-1感染/AIDS患者为研究对象。纳入标准：开始接受抗病毒治疗时年龄≥18岁；均为首次接受HAART治疗；治疗时间≥6个月；随访时间间隔不超过3个月；符合HAART治疗病毒学失败的判定标准[6]，即HAART治疗时间≥6个月，病毒载量仍>1 000拷贝/mL。排除标准：复治患者；缺失关键信息资料者。患者均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 基因型耐药检测 患者发生病毒学失败时立即进行耐药检测。采集患者肘静脉血5 mL，3 000 r/min离心15 min后取上层血浆。采用NucliSENS@miniMag@核酸提取系统(生物梅里埃中国有限公司)从血浆中提取HIV RNA，反转录为DNA后采用巢式PCR的方法扩增HIV-1 pol区基因片段，扩增范围为HIV-1 pol区蛋白酶基因全序列和反转录酶1～219位密码子序列，扩增使用的引物序列见表1。第一轮PCR反应总体系为25 μL,运行程序：50℃ 30 min，95℃ 5 min；94℃ 30 s，55℃ 30 s，72℃ 2 min 30 s，30个循环；72℃ 10 min。第二轮PCR反应总体系为50 μL，运行程序：94℃ 5 min；94℃ 30 s，63℃ 30 s，72℃ 2 min 30 s，30个循环；72℃ 10 min。制备浓度为0.8%～1.0%琼脂糖凝胶，然后吸取5 μL PCR产物加入上样孔，以5 V/cm电压电泳20～30 min后，将凝胶置于凝胶成像分析仪(上海培清科技有限公司，型号：TS-3000)内观察结果。将扩增阳性产物送北京博迈德科技发展有限公司进行测序，之后采用ChromasPro 1.3软件对序列进行编辑、拼接和校正。将合格的序列提交到斯坦福大学艾滋病病毒耐药数据库(http://hivdb.stanford.edu)进行耐药性分析。该数据库将耐药程度分为敏感、潜在耐药、低度耐药、中度耐药、高度耐药5个水平，本研究将低度及以上耐药性定义为基因型耐药[6]。

表1 扩增使用的引物序列

1.3 分组和资料收集 根据基因型耐药发生情况将患者分为耐药组和对照组。从艾滋病综合防治信息系统—抗病毒治疗管理数据库中收集所有患者的相关基线信息及随访信息，包括性别、治疗时基线年龄、婚姻状态、感染途径、职业、服药依从性(已服药量/处方所开药量×100%)、基线病毒载量水平、基线CD4+T淋巴细胞计数、治疗前世界卫生组织(World Health Organization，WHO)临床分期、治疗前复方新诺明服用史、治疗前结核病史、治疗前HBV及HCV感染情况、治疗前机会性感染种数、治疗前症状(发热、呼吸系统感染、消化系统感染、中枢神经系统感染、皮肤病变)数量、HAART治疗方案。本研究中，患者采用的HAART治疗方案均为一线治疗方案，分为以司他夫定(stavudine，d4T)/齐多夫定(zidovudine，AZT)/替诺福韦(tenofovir，TDF)为基础的方案，以及以奈韦拉平(nevirapine，NVP)/依非韦伦(efavirenz，EFV)为基础的方案。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归模型分析病毒学失败者发生基因型耐药的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较 311例HAART治疗后病毒学失败的HIV感染/AIDS患者中，共167例发生基因型耐药(53.7%)。耐药组(n=167)和对照组(n=144)患者在基线年龄、婚姻状态、基线CD4+T细胞水平、治疗时间、基线病毒水平、依从性、治疗前症状数量、治疗前机会性感染种数、基线临床分期及治疗方案等方面比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的资料比较[n(%)]

2.2 HAART治疗病毒学失败患者发生基因型耐药的影响因素 以是否发生基因型耐药为因变量，2.1中有统计学意义的因素为自变量，纳入Logistic回归模型进行分析，变量赋值见表3。结果显示，年龄、婚姻状态、基线CD4+T淋巴细胞计数、基线病毒载量水平、依从性、治疗方案、治疗时间是HAART治疗失败者发生基因型耐药的影响因素(均P<0.05)。见表4。

表3 变量赋值

表4 多因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

广西是我国HIV流行较为严重的地区，但广西的HIV耐药性与抗病毒疗效监测体系尚未完善，仍缺少有关HIV耐药性流行情况及其影响因素的研究。此外，一线治疗失败时存在的多水平耐药会使得二线治疗选择减少。因此，及时了解HIV耐药情况及其影响因素显得十分重要和迫切。本组接受HAART治疗发生病毒学失败的311例患者中，有53.7%的患者发生基因型耐药，与相关研究结果[7]相似。

多因素分析结果显示，年龄、婚姻状态、治疗方案、依从性、治疗时间、基线病毒载量水平、基线CD4+T淋巴细胞计数均是HAART治疗失败患者发生基因型耐药的影响因素(均P<0.05)。(1)开始抗病毒治疗时，HIV感染者/AIDS患者的年龄越大，HAART治疗失败患者发生基因型耐药的风险越大，考虑原因如下：一方面，治疗开始后，年龄较大的HIV感染/AIDS患者CD4+T淋巴细胞绝对数的增长低于低年龄者；另一方面，年龄大的HIV感染/AIDS患者更易合并高血压、糖尿病、脑中风、冠心病等基础疾病，或并发各种机会性感染，这些疾病的发生常导致HAART治疗中断、服药依从性降低，此外治疗各种基础疾病的药物与抗病毒药物之间可能存在相互作用，进一步增加了患者发生耐药的风险。(2)本研究结果显示，已婚或同居的HIV感染/AIDS患者发生耐药的风险低于未婚、离异(分居)或丧偶的患者。已婚或同居患者的日常生活较规律，且家属能够起到情感支持、督促服药的作用，患者的服药依从性较好，从而降低了患者发生耐药的风险。(3)与使用含d4T、EFV的治疗方案比较，使用含AZT、TDF或NVP治疗方案的患者发生耐药的风险更高，这可能是因为药物的毒副反应会影响服药依从性，从而间接影响耐药的发生。(4)有研究显示，良好的服药依从性能维持患者体内的药物浓度水平，从而达到对完全抑制病毒复制、减少耐药株出现的目的[8]。(5)由于HIV的反转录酶缺乏校读功能，易导致复制链发生碱基错配，使得患者体内出现复杂混合的病毒准种；随后在药物选择压力下，耐药毒株成为体内的优势毒株，并逐渐形成对一种或者多种药物产生耐药的现象[3，9]。因此，随着治疗时间的延长，耐药的发生风险也在不断增高。(6)本研究结果显示，基线病毒载量越高，发生耐药的风险也越高，与相关研究结果[10]相似。HAART能最大限度地减少病毒载量，并将其维持在检测不到的水平，使患者的免疫功能得以维持或重建，从而延长其生存时间并提高生活质量。但治疗前体内的病毒载量越高，治疗达到病毒抑制所需的时间也越长；而治疗时间越长，患者体内产生抗药性的可能性就越大，发生耐药的风险也就越高。在发展中国家，开始HAART治疗后，如果能定期进行病毒载量检测，即每年检测病毒载量一次，可以有效监测治疗失败的发生，从而降低耐药的出现。(7)本研究结果显示，CD4+T淋巴细胞计数基线水平越低，耐药发生风险越高，与相关研究结果类似[8]。基线CD4+T淋巴细胞计数高的患者发生机会性感染等疾病的风险较低，因此患者的精神、睡眠、生活质量得以保障，服药依从性也较高；而严格按时、按量服药能保证治疗方案长期、有效地应用，从而防止HIV耐药的出现。

综上所述，接受HAART治疗后发生病毒学失败的HIV感染/AIDS患者的基因型耐药率较高，且其耐药的发生受多种因素影响。因此，在HAART治疗过程中应采取有效措施监测患者CD4+T淋巴细胞及病毒载量水平的变化，重点关注年龄大于60岁、婚姻状态为未婚的患者，同时谨慎选择治疗方案，加强依从性教育，动态了解患者用药情况，及时发现耐药患者并调整治疗方案，以期提高HAART治疗效果、减少耐药对患者的影响。