关节内外联合神经阻滞治疗腰椎融合术后骶髂关节痛的疗效观察

陈小云 ，韦玮 ，黄林海 ，兰敏东 ，卢显威 ，黄绍东

（广西医科大学附属武鸣医院1.麻醉科，2.骨科，广西南宁，530000）

研究认为，腰椎融合术后，由于其机体骶髂关节所具备的生物力学环境发生改变，从而导致关节内退变的发生，尤其是关节周围韧带会出现明显的病理学改变，这也是导致骶髂关节痛发生的主要原因[1]。本研究回顾性分析40例腰椎融合术后骶髂关节痛患者的临床资料，探讨关节内外联合神经阻滞可行性和临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月-2016年1月本院收治的40例腰椎融合术后骶髂关节痛患者临床资料，其中20例行骶髂关节内神经阻滞术治疗，作为对照组；另20例患者行骶髂关节内外联合神经阻滞术治疗，作为观察组。对照组中，男13例，女7例，年龄45～76（58.6±4.6）岁；原发疾病：15 例腰椎管狭窄症，4例腰椎间盘突出症，1例退行性腰椎滑脱症。其中5例患者为单节段融合，10例双节段融合，5例三节段融合；术后疼痛时间 5～24（16.4±4.1）个月；腰椎融合术后疼痛再发17例，发生时间为术后 1～20（12.5±3.5）个月；术后疼痛未完全缓解3例，均于8-16个月后疼痛部位或性质发生改变。观察组男14例，女6例；年龄43～77（58.9±4.2）岁；原发疾病：16 例腰椎管狭窄症，3例腰椎间盘突出症，1例退行性腰椎滑脱症；其中4例单节段融合，11例双节段融合，5例三节段融合；术后疼痛时间 4～25（16.8±4.3）个月；腰椎融合术后疼痛再发16例，发生时间为术后 1～19（12.3±3.2）个月，术后疼痛未完全缓解4例，均于6-17个月后疼痛部位或性质发生改变。两组上述基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

对照组：患者俯卧位，局部麻醉，麻醉药物为10 g/L盐酸利多卡因，C臂机透视下，当骶髂关节下1/3关节间隙宽度最大时，向间隙内插入穿刺针，穿刺针长度为50 mm。穿刺过程中，若感到针头与骨质发生接触，则可略微调整方向，根据穿刺落空感判断穿刺针已进入骶髂关节内。以骶髂关节下1/3的上半部作为穿刺最佳部位，注射欧乃派克造影剂，剂量为0.3～0.5 mL，检查穿刺针的关节内位置。确认穿刺针位置理想后，采用0.5 mL复方倍他米松注射液和浓度为10 g/L的盐酸利多卡因5 mL进行关节内注射。

观察组：患者体位、麻醉方式和穿刺步骤与对照组相同。采用0.5 mL复方倍他米松注射液和浓度为10 g/L盐酸利多卡因2.5 mL注入到关节内。然后退出针头，退出深度为大约2 cm，通过C型臂X线机透视引导下，将穿刺针置入骶髂关节下缘上1 cm左右的位置，在此位置和周围骨面采用0.5 mL复方倍他米松注射液和浓度为10 g/L的盐酸利多卡因5 mL进行注射，完成广泛浸润。两组手术完成后，患者休息30 min，然后指导患者行走并询问疼痛情况。

1.3 观察指标

分别采用VAS评和Oswestry功能障碍指数（Oswestrydisabilityindex，ODI）评价两组患者的临床疗效。两项指标的恢复率=（术前评分-术后）/术前评分×100.00%[2]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件包进行数据处理。计量数据均符合正态分布、采用（±s）表示，采用 t检验；计数资料的组间对比采用卡方检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

与术前相比，两组患者术后及术后2周的VAS评分和ODI指数均显著下降（P＜0.05）。组间相比，两组术前无显著性差异（P＞0.05）；但观察组术后即刻和术后2周的VAS评分、术后2周的ODI指数均显著低于对照组（P＜0.05），观察组术后即刻和术后2周的VAS恢复率、术后2周的ODI恢复率均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。如表1。

表1 两组术后即刻和术后2周的疗效比较（±s）

表1 两组术后即刻和术后2周的疗效比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

疗效指标 组别 n 术前 术后 术后2周VAS评分 对照组 20 7.85±0.65 2.58±0.43* 4.69±1.05*观察组 20 7.83±0.63 2.10±0.52*# 3.48±1.21*#ODI指数 对照组 20 53.28±15.44 / 33.20±15.28*观察组 20 53.30±15.21 / 26.72±14.11*术后2周40.28±4.61 55.46±4.73#45.08±5.11 55.77±6.51#术后恢复率（%）术后即刻67.15±7.81 73.19±5.84#/ /

3 讨论

骶髂关节外神经阻滞术在临床中并不少见，国外有学者选取骶髂关节痛患者50例，分别采用2%利多卡因1～2.5 mL开展关节内/外阻滞，结果显示，关节外组患者的治疗有效率达到100.00%，明显高于关节内组的36.00%[3]。本次研究尝试采用关节内外联合阻滞治疗，结果显示，观察组术后即刻和术后2周的VAS恢复率均显著高于对照组，术后2周ODI指数恢复率显著高于对照组，上述差异均有统计学意义（P＜0.05，见表1），提示关节内外联合神经阻滞的效果优于单纯关节内神经阻滞术。

笔者分析关节内外联合神经阻滞术所具备的解剖学基础为：（1）在机体骶髂关节后具备骶骨后神经网，其起源于S1-3神经根，也有学者认为可能包括L5-S4神经根[4]。而通过对骶髂关节外周围组织开展阻滞，可对骶骨后神经网结构直接产生作用，从而缓解症状。（2）骶髂后长韧带的中间部分共包括三层，分别为竖脊肌腱膜、深筋膜样组织和臀肌腱膜，在深筋膜样组织的深面，存在骶神经后外侧支走行，若该部位存在神经卡压可导致骶髂关节后方出现疼痛。因此，对骶髂后长韧带开展阻滞可取得较好的镇痛效果。此外，国外Sakamoto等[5]的电生理研究表明，在骶髂关节周围分布的痛觉感受器达到29个之多，其中3个分布于周围肌肉组织中，另26个则处于关节后方的韧带结构。而关节外阻滞可有效抑制上述痛觉感受器的传导，从而达到止痛效果。