冷循环微波灭活术联合PVP在脊柱转移瘤外科姑息治疗中的应用

李晓国，赵腾飞，宿显良

（河南省职工医院骨科，河南 郑州 450000）

对于脊柱转移性肿瘤患者，治疗以缓解疼痛、改善患者生活质量的姑息治疗为主要原则[1]。经皮穿刺椎体成形术（Percutaneous vertebroplasty，PVP）被广泛用于椎体肿瘤的治疗并取得了较好疗效[2]。恶性骨肿瘤原位微波灭活技术是利用恶性肿瘤细胞的高热敏感特性对骨肿瘤细胞进行灭活，但对成骨因子活性及骨胶原蛋白的结构无影响。另外，微波灭活技术被证明可增强机体的免疫机能，增加患者放、化疗效果，延长其生存期，提高生活质量[3]。本研究利用冷循环微波灭活术联合PVP治疗脊柱转移瘤患者，以探讨其可行性，旨在为此类患者的姑息治疗提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年7月～2017年7月治疗的52例胸腰椎体恶性转移瘤患者作为研究对象。纳入标准：确诊为胸腰椎椎体恶性转移瘤；影像学示椎管内占位，具神经压迫症状；术前Tomita评分[4]4～7分；有病变部位疼痛症状及神经压迫症状。排除标准：无法耐受手术或需行全椎体切除术者；病变部位接受过大剂量放疗或PVP手术治疗者；合并急性或活动性感染病变、未进行治疗者。

52例中，27例患者行冷循环微波灭活术联合PVP治疗，纳入观察组；25例行单一PVP治疗，纳入对照组。观察组中，男15例，女12例；年龄33～72岁，平均（55.23±10.77）岁；术前 Tomita评分 4～7分，平均（6.22±0.51）分；原发肿瘤类型：肺癌7例，肝癌12例，乳腺癌4例，胃癌2例，卵巢癌2例；病变部位：胸椎18例，腰椎9例。对照组中，男13例，女12例；年龄35～74 岁，平均（56.02±9.64）岁；术前 Tomita评分 4～7分，平均（6.17±0.48）分；肿瘤类型：肺癌 6 例，肝癌 10例，乳腺癌5例，胃癌2例，卵巢癌1例，来源不明1例；病变部位：胸椎14例，腰椎11例。两组患者的性别、年龄、术前Tomita评分、肿瘤类型及病变部位等资料比较，均无显著性差异（P＞0.05），有可比性。

1.2 手术方法

观察组患者行冷循环微波灭活术联合PVP治疗：①术前准备：所有患者入院后均行CT扫描，检查并测量病变椎体溶骨破坏范围，术前采用X线机透视定位病变节段，在体表标记切口部位及长度；②手术固定：患者取俯卧位，常规消毒铺巾，全身麻醉，于标记处切开皮肤、组织及深层筋膜，剥离椎旁肌肉，暴露病变椎板及需固定的椎体和关节；于病椎上下固定椎处打入克氏针，透视确认角度后置入椎弓根螺钉；③手术减压：采用枪钳、咬骨钳等行病椎的全椎板减压，切除椎板的双侧下关节突，充分暴露并切除肿瘤破坏严重的椎弓根，压迫止血，切除椎管内压迫神经跟或硬膜的肿瘤组织。④微波灭活椎体肿瘤：采用冷循环微波治疗仪，将冷循环微波针沿病椎椎弓根置入椎体内，测温针置于椎体内实时测温，启动微波治疗仪冷循环系统，启动微波功率输出对病椎病变边缘由内之外加热，根据测定温度对功率进行调整，保证椎体内温度＞50℃，同时对椎管持续降温，使椎管内温度＜40℃，灭活结束后刮除椎体内肿瘤坏死组织。⑤PVP治疗：调配骨水泥至拉丝期，X线下用椎体成形术推杆将骨水泥注入椎体内，X线透视确定位置满意后，安装另一连接棒，检查椎管内压迫情况，检查无明显出血后分层缝合，关闭切口。对照组患者行单一PVP治疗，即在手术减压后直接行PVP治疗，其他治疗与观察组一致，两组患者术后均常规给予神经营养及止痛药物治疗。

1.3 观察指标

两组患者术后均行X线片及CT扫描检查，评价内固定稳定程度及局部椎体塌陷情况等。于术前、术后1、3、6个月时采用模拟视觉评分法（VAS）[5]及KPS评分[6]进行患者疼痛症状、体力状况的评分；采用Frankel分级系统[7]对患者术前、术后6个月时对患者神经功能进行评价。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计数资料以频数表示，等级资料的比较采用秩和检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用 t检验，P＜0.05 表示差异具统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后一般情况

所有患者均注射骨水泥治疗，灌注量4～8 ml，平均（5.47±1.39）ml，术毕均无椎管内骨水泥渗漏。术后3、6、12个月行X线检查，无病椎塌陷骨折、骨水泥移位或脱落、骨质吸收等现象发生；CT检查骨水泥稳定，椎体周围无软组织肿块形成。随访12个月所有患者脊柱稳定性较好，无椎弓根钉的松动或断裂发生。

2.2 疼痛及体力情况比较

两组患者术前疼痛VAS评分和体力KPS评分比较，均无显著性差异（P＞0.05）；术后 1、3、6 个月的VAS评分均显著改善，术后6个月的KPS评分亦显著改善（P＜0.05）。组间比较，术后1个月时两组VAS评分无显著差异（P＞0.05），但术后 3、6个月时两组组间比较差异显著（P＜0.05），且观察组术后6个月时的KPS评分显著优于对照组（P＜0.05）。详见表1所示。

2.3 神经功能比较

两组患者术前神经功能Frankel分级无显著性差异（P＞0.05）；术后两组患者神经功能均有显著改善（P＜0.05），但组间比较差异不显著（P＞0.05），见表2。

表1 两组患者术前、后疼痛评分的比较（±s，分）

表1 两组患者术前、后疼痛评分的比较（±s，分）

注：与术前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

观察指标 组别 例数 术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月VAS评分 观察组 27 7.36±1.23 2.68±1.04* 1.54±0.58*# 1.32±0.54*#对照组 25 7.49±0.98 2.77±1.10* 1.89±0.64* 1.67±0.51*KPS评分 观察组 27 75.48±10.22 83.64±10.34* 85.64±8.84* 88.87±7.55*#对照组 25 76.22±9.88 82.98±10.27* 83.64±8.67* 84.27±6.29*

表2 两组患者手术前后的神经功能Frankel分级比较（例）

3 讨论

脊柱是转移瘤的高发部位之一，其中约70%的病变会发生溶骨性破坏，引起椎体病理性骨折，刺激周围神经及脊髓，引发剧烈疼痛及神经功能障碍，严重影响患者生活质量[8]。脊柱转移瘤尚无特效治疗方法，对于晚期患者而言，采用姑息治疗是缓解疼痛、提高患者生活质量的有效手段[9]。

PVP是近年来快速发展起来的微创技术，可在结构上加强破坏的椎体，减轻患者疼痛，提高患者生存质量[10]。曹叙勇等[11]证实，PVP联合术后放疗可显著缓解脊柱转移瘤患者疼痛、维持椎体稳定性，改善其生存质量。PVP的作用机理有以下方面：骨水泥可强化病变椎体、稳定脊柱，减少对周围神经的刺激作用；骨水泥聚合时可产生52～93℃的温度，对肿瘤细胞有一定的杀灭作用；骨水泥可使椎体内微环境改变，导致部分肿瘤细胞坏死[12]。冷循环微波灭活术也是治疗恶性肿瘤的重要方法之一，通过微波将人体组织极性分子物质的电磁场能量转变成热能，引起组织温度升高，广泛用于肝癌、肺癌等恶性肿瘤的治疗中，效果较好[13-14]。但由于脊柱解剖结构的复杂性，微波灭活技术在脊柱肿瘤中的应用较少。本研究利用冷循环微波灭活术联合PVP治疗脊柱转移瘤患者，结果显示，两组患者术后脊柱稳定性良好，术后疼痛、体力状况、神经功能均有显著的改善，证实两种方法均对缓解疼痛、提高患者体力及神经功能有显著疗效。本研究对两种疗法的疗效进行进一步比较，发现联合治疗的患者在3、6个月时疼痛评分及体力状况评分显著优于单一PVP治疗者，分析其原因，可能是冷循环微波灭活术一定程度上控制了肿瘤对组织的进一步侵袭，减轻远期患者疼痛复发，对维持患者现有状态有较大帮助[15]。而冷循环微波灭活术可在不损伤正常骨组织的情况下对椎体内肿瘤细胞进行热灭活，刮除坏死的肿瘤组织，起到减少肿瘤对周围神经刺激的作用；另外，微波灭活技术可增强机体的免疫机能，提高生活质量[16]。

综上所述，冷循环微波灭活术联合PVP治疗可增强脊柱转移瘤患者脊柱稳定性，缓解患者疼痛症状及神经功能，较单一PVP治疗可维持较好的远期疗效，临床上值得借鉴。