前路减压椎间植骨融合内固定术治疗神经根型颈椎病保留钩椎关节的可行性分析

刘曙光

（许昌市人民医院骨科一病区，河南 许昌 461000）

前路减压椎间植骨融合术（Anterior cervical decompression and fusion，ACDF）是治疗神经根型颈椎病最常见的术式之一，其疗效可靠[1-2]。因钩椎关节后侧壁与神经根出口与存在着密切的解剖联系，增生钩椎关节的骨赘可使椎间孔变窄，加重神经根压迫，故常规ACDF手术中多予以切除[3]。但近年也有观点认为，术后骨赘增生能够自行吸收，相应临床症状能有效缓解，保留钩椎关节甚至可降低手术风险[4]。但目前，国内关于此方面的报道还较为缺乏，为研究ACDF术中保留钩椎关节的可行性，本研究纳入2014年4月～2016年4月手术治疗的72例患者病历资料进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2014年4月～2016年4月于我院骨科治疗的72例神经根型颈椎病患者，均符合ACDF手术指征，且排除神经根出口处钩椎关节增生严重、明显压迫神经根者。现进行病历资料回顾性分析，将术中保留钩椎关节的32例患者设为观察组，切除钩椎关节的40例设为对照组，两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组ACDF手术患者一般资料比较

1.2 方法

两组均采用仰卧位，气管插管全麻，右侧颈部作长度适宜的横切口，逐层剥离暴露至椎前筋膜。采用撑开器作椎间隙撑开，将部分椎间盘切除，对剩余椎间盘及后缘骨赘采用刮匙刮除。减压范围为后纵韧带横向两侧及后方钩椎关节边缘。彻底减压后，将上、下椎板软骨组织完全刮除，保留椎体终板。小心将椎间融合器置入椎间隙并适当撑开。对照组钩椎关节直接切除减压，采取神经剥离子严格进行椎体后缘与后纵韧带间粘连分离，小刮匙将钩椎关节内后半部逐渐刮除，且尽量保留外侧缘。切除钩椎关节与椎间盘外侧部分时，注意保护椎动脉。对神经根椎间孔出口处进行受压探查，先用1 mm的枪式咬骨钳将钩椎关节切除，一旦空间足够可使用2 mm的枪式咬骨钳给予神经根管彻底减压，待压迫神经根得到充分的减压膨隆后减压完毕。椎间行植骨融合、内固定处理，选择自体髂骨块并采用或美国捷迈公司颈椎椎间融合器以及钛网。观察组手术过程保留钩椎关节，其余步骤与对照组一致，椎椎间融合器或自体髂骨块需高出2～3 mm进行椎间撑开，保留钩椎间接减压，常规引流以及抗感染等术后处理，佩戴托颈3～4周。

1.3 观察指标

术前、术后3个月、6个月和2年时，采用NDI评分和JOA评分（17分制）、VAS评分进行功能、症状和疼痛指标评价。疗效采用Odom标准评价[5]：优：无颈椎及上肢不适，日常活动无障碍；良：颈椎、上肢间歇性不适，对生活及工作无明显影响；一般：主观症状、体征改善，影响日常的生活与工作；差：不及以上标准甚至病情加重；记录术后并发症发生情况；椎间融合情况采用Bridwell标准评价[6]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.00统计学软件，计数资料以“%”形式表示，进行 χ2检验，计量资料以均数“±s”形式录入，进行配对样本t检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组术后均无内固定松动、断裂等并发症，其中观察组术后发生吞咽不适4例，切口感染2例，慢性疼痛2例；对照组分别为6例、2例和4例，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。与术前相比，两组术后3个月、6个月、2年的NDI指数、VAS评分均显著降低，JOA评分显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；但治疗后各随访时间的组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组治疗前后功能、症状评分比较（±s）

表2 两组治疗前后功能、症状评分比较（±s）

注：与术前比较*P＜0.05。

组别 术前 术后3月 术后6月 术后2年观察组（n=32）对照组（n=40）NDI指数 38.23±3.43 15.45±2.12* 13.21±1.89* 12.89±1.08*VAS 评分 6.98±0.56 1.45±0.34* 1.22±0.23* 1.18±0.12*JOA 评分 5.76±1.03 13.03±1.12* 14.04±1.22* 14.12±1.08*NDI指数 38.44±3.29 15.42±2.43* 13.12±1.11* 12.82±1.03*VAS 评分 6.97±0.53 1.43±0.33* 1.25±0.21* 1.16±0.11*JOA 评分 5.72±1.05 13.07±1.11* 14.06±1.20* 14.17±1.04*

典型病例

患者，男，54岁，图1a～b：术前正、侧位 X线片显示钩椎关节向外、后侧增生；图1c～d：术后2年正、侧位X线片显示间融合器融合良好，且无钢板螺钉松动移位

末次随访时，观察组优18例，良10例，一般3例，差1例，优良率为87.5%；对照组优28例，良8例，一般4例，差0例，优良率为90.0%，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。截至末次随访时，观察组植骨融合水平为Ⅰ级26例，Ⅱ级4例，Ⅲ级2例，Ⅳ级0例；对照组分别为25例、11例、3例和1例，组间植骨融合率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

关于ACDF手术是否进行钩椎关节切除，临床一直存在争议。Schelfaut等[7]认为不需对钩椎关节骨赘进行切除；Qasim等[8]则强调，钩椎关节增生的骨赘直接切除对减压效果至关重要。Martins等[9]指出，此类骨赘在术后能够自动吸收。正常的解剖结构下，钩椎关节后壁即为神经根管前壁，钩椎关节骨赘增生也能引起椎间孔变窄。本研究中，观察组患者ACDF手术对钩椎关节进行了保留，术后与对照组相比，组间NDI指数、VAS评分、JOA评分差异均无统计学意义（P＜0.05），与 Kim 等[10]报道结果一致，表明保留钩椎关节并不会对近期疗效造成影响。钩椎关节对颈椎节段的稳定性贡献了48%～60%，且对颈椎后方提供了最大的稳定性。同时，钩椎关节具有对颈椎侧方移动的限制作用，并能维持颈椎的稳定性，而切除钩椎关节可引发进行性的颈椎不稳，尤其体现在椎间盘切除患者身上。因此理论上而言，钩椎关节的保留可为提高融合效果提供合适的环境。本探究结果显示，两组患者的手术优良率、并发症发生率差异均无统计学意义（P＞0.05），提示保留钩椎关节的ACDF手术是安全有效的。在两组椎间融合率方面，虽然观察组略优于对照组（Ⅰ、Ⅱ级融合的比例较高），而组间差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与样本数较少有关。

综上所述，ACDF能显著改善神经根型颈椎病疼痛症状及颈椎功能，保留钩椎关节能获得切除钩椎关节相同的近期疗效，且手术安全有效，临床可根据实际情况给予钩椎关节保留。