腹腔镜疝修补联合Nissen胃底折叠术治疗食管裂孔疝

孙明明 邵国益 黄建明 胡根 高林

食管裂孔疝是一种容易被忽视的消化系统常见疾病，是由腹腔内组织或脏器经横膈食管裂孔的薄弱缺损区疝入胸腔所形成［1］。有数据显示，西方国家60岁以上的人群中60%存在食管裂孔疝［2］。在我国食管裂孔疝的检出率较低，为3%～5%［3］，主要受限于认知度不高和诊断水平较低。值得注意的是，随着饮食习惯的西化，我国食管裂孔疝发病率正在逐年增加，必须引起重视［4］。食管裂孔疝临床表现缺乏特异性，但表现出的胃灼烧感、餐后饱胀感、反流、恶心干呕、吞咽困难、胸痛以及上腹痛等症状却严重影响患者的生活质量［5-6］。随着病情发展甚至可出现梗阻、肠扭转、缺血、消化道出血、心脏压迫等危急情况［7］。因此，早期及时治疗是改善患者生活质量和避免严重并发症的关键。外科治疗食管裂孔疝已有200多年的历史，最初治疗的重点是缺损修补，但改善反流症状并不理想。直到1956年Nissen胃底折叠术的问世，因其抗反流效果十分显著，使得该手术的理念深入人心［8］。近年来随着腹腔镜技术在该领域的应用，因其具有切口小、愈合快、并发症少以及操作方便等优势，使得腹腔镜下疝修补联合Nissen胃底折叠术成为治疗食管裂孔疝最为广泛的手术方式［9-11］。本研究拟对我院近年来采用腹腔镜技术治疗食管裂孔疝的经验及手术技术和心得体会作一总结。

一、腹腔镜下食管裂孔疝修补联合Nissen胃底折叠术要点及技巧

1.腹腔镜Trocar放置位置：气管插管全麻成功后患者取平卧分腿位，术野常规消毒，铺无菌巾单，取脐上缘1 cm切口置入10 mm Trocar作为观察孔，在腔镜监视下分别于两侧腹直肌外缘脐上3横指置入5 mm Trocar作为操作孔，左侧锁骨中线肋缘下3横指置入12 mm Trocar作为主操作孔，右侧对称点置入5 mm Trocar，置入腔镜操作器械（图1）。

图1 腹腔镜Trocar位置分布图。12 mm Trocar作为主操作孔，10 mm Trocar作为观察孔，5 mm Trocar作为操作孔

2.充分暴露术区视野：腹腔镜置入后，首先对全腹腔进行探查，排除其他腹腔内病变及了解食管周围粘连情况。将3 mm钢丝制成L型肝脏拉钩，在剑突下行一小切口，并由该切口将拉钩的头端置入腹腔内悬吊肝脏左叶，将肝胃韧带向左下牵拉，充分暴露贲门（图2）。

3.显露腹段食管、膈肌脚及胃底：于肝尾状叶前方透明薄层无血管区开始用超声刀逐段向头侧切开。切开小网膜和右侧膈食管膜，游离食管右侧壁、前壁和后壁，显露迷走神经后支以及左右膈肌脚的汇合处，沿左膈肌脚表面游离食管后方窗孔。将远侧胃底部向患者右侧腹方向牵引，将脾胃韧带向左侧牵拉，从胃底体交界处靠近胃壁切开脾胃韧带，依次向上分离并切断胃短血管，避免损伤脾和胰体尾。游离膈胃韧带、胃食管结合部与膈肌之间的韧带和脂肪组织。将胃近端向右下方牵拉，分离左侧膈食管膜，继续游离食管左缘和后方，于食管后方分离出一间隙，约6 cm。游离食管前方，切除胃食管交界部左前方脂肪，注意保护前迷走神经。继续向后纵隔方向游离远端食管约5 cm（图3）。

4.缺损修补与补片固定：用食管带向左前腹壁牵拉食管，暴露食管裂孔，予3-0不可吸收线缝合两侧膈肌脚缩小膈裂孔，最上方一针距离食管1 cm以避免术后狭窄。若裂孔直径较大，可使用食管裂孔疝专用补片，注意补片应覆盖在两侧膈肌脚的上方，同时使用专用的订合器固定补片，补片边缘以超过疝环边缘2 cm以上为佳，在固定补片时注意保护好迷走神经和腹主动脉。补片放置时，聚丙烯面应贴在膈肌脚面，而膨体聚四氟乙烯面应面向腹腔、胃底、食管侧（图4）。

5.胃底360°折叠：在食管后方将胃底拉向右侧，包绕食管360°，在食管前间断缝合两侧胃底组织3针，并有1针与食管壁缝合，确认缝毕折叠瓣与食管之间可通过5 mm操作钳，将折叠瓣与膈肌充分固定，完成Nissen折叠（图5）。

二、术后处理与随访

1.术后处理：术后予心电监护，观察生命体征。禁食禁饮，予胃肠减压及肠外营养。尽早下床活动。术后2～3 d，待肠道通气、无腹胀后拔出胃管，可进食流食，逐渐向半流食过渡，遵循少食多餐。若术后出现咳嗽、呕吐等症状，应给予对症处理，避免腹压增高。待切口愈合佳，半流质饮食后无恶心、呕吐及反流等不适症状，可予出院。出院后1个月内服用质子泵抑制剂及促胃肠动力药。术后半年内清淡饮食，忌辛辣刺激性食物，不可暴饮暴食，避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的因素。

2.术后随访：随访内容包括术后恢复情况、症状缓解情况以及有无其他并发症。术后3个月门诊随访，术后半年行胃镜检查，以后每年门诊随访1次，无复发视为治愈。

图2 悬吊肝脏暴露术区视野。将T管套在L型肝脏拉钩上，用于悬吊肝脏，将贲门完全暴露 图3 游离腹段食管、膈肌脚及胃底。利用超声刀打开双侧膈肌脚，四周充分游离，暴露腹段食管及胃底 图4 补片放置与固定。补片应覆盖两侧膈肌脚，超过疝环边缘2 cm以上，并用专用订合器固定 图5 Nissen 360°胃底折叠。将胃底从食管贲门后方牵拉至食管右侧，包绕食管1周，完成Nissen术

三、讨论

1.Nissen胃底折叠术适应证：无症状的食管裂孔疝并非是手术的指征，盲目的实行手术可能会带来新的困扰。根据传统的诊疗经验，反流症状经药物治疗无效、患者无法接受药物治疗或是出现了反流性食管炎、食管狭窄、疝囊嵌顿、反复吸入性肺炎等相关并发症是行Nissen术的适应证［12-13］。本课题组认为，传统的观点只是把反流及其并发症作为Nissen折叠的指征，显然是不够全面的。有研究指出，对于食管蠕动功能正常、胃底较宽松、食管下括约肌压力低、反流严重的患者可行Nissen术，其余可根据患者情况行Toupet或Dor术［14-15］。因此外科医师应根据患者病情，术前评估食管和胃的功能，术中结合其解剖结构，选择合适的抗反流方式，达到结构与功能的完美契合。

2.关于肝脏悬吊：肝脏悬吊有效的暴露了术区视野，不需要暴露肝脏所需的腔镜器械，使操作空间增大［16］。本课题组将L型肝脏拉钩的头端置入腹腔内，在腔镜监视下套入14号橡胶T管以牵拉肝脏，使贲门暴露充分，将拉钩另一端固定，完成肝脏悬吊。值得注意的是，肝脏牵拉应小心谨慎、动作轻柔、力度适中，以免造成肝脏损伤。牵拉与放松交替，避免长时间牵拉、压迫肝脏引起缺血坏死。

3.关于裂孔修补：手术过程中用超声刀沿着侧壁仔细的游离食管，注意保护迷走神经，显露出左右膈肌脚的汇合处，完全暴露食管裂孔。术中可用食管带向左前腹壁牵拉食管，使裂孔暴露更加充分，扩大空间利于缝合。分离并切除疝囊，将疝入胸腔的内容物回纳腹腔。值得注意的是，回纳的腹段食管至少长3 cm，因为食管过短使得胃底折叠的张力较大，不仅影响手术效果，还增加了术后复发的风险［17］。术中若发现为短食管（腹段食管长度小于2.0～2.5 cm），应向近侧充分地分离，努力使长度达到要求。如若腹段食管虽经充分游离仍达不到要求，只能放弃折叠，做单纯的复位和修补即可。术中在食管后方用2-0的不可吸收线缝合两侧膈肌脚以缩小裂孔。有研究表明，通常只需缝合膈肌脚两侧肌束3～4针，确保修补的裂孔可通过一横指［18］。本课题组的经验是修补完成后的裂孔宽度大约为1 cm，放松状态下，食管有轻微的勒痕，过紧易出现食管狭窄，过松则容易疝复发。

4.关于补片使用：有研究认为，膈肌脚的结构和疝环面积是决定补片放置与否的关键，当两侧膈肌脚肌束比较薄弱，疝环面积≥4 cm2时，放置补片较好；当两侧膈肌脚肌束比较结实，疝环面积≤4 cm2时，单纯修补亦可行［19-20］。然而也有文献报道，单纯的修补缝合食管裂孔，术后复发率高达12%～42%［21］。国外学者研究发现，对于疝环＜5 cm的食管裂孔疝而言，应用补片可显著降低术后1年复发率［22］。褚海波等［23］认为，食管裂孔疝疝环直径＞6 cm时，强行缝合会使张力过大，导致膈肌撕脱甚至切割食管，增加术后并发症和复发的风险，而人工补片的应用可降低修补的张力，降低风险的发生。根据本课题组的经验，更倾向于放置补片，除非裂孔本身较小且膈肌脚肌束厚实，术中评估单纯缝合后复发概率极微者，可不放置补片。补片的应用虽降低了疝的复发，但潜在的风险却不容忽视。研究发现，使用补片会出现排异反应、侵蚀食管及形成粘连，术后引起异物感及吞咽困难等不良症状［24］。傅朝春等［25］认为，为了适应食管裂孔周围解剖结构，应选取材质柔软、弹性好、质量轻的补片，以减少术后不适感。术中可对补片进行适当裁剪，使得包绕食管松紧适当，切勿行环周包绕，确保食物自由通过，可减少术后哽咽感及吞咽困难的发生。有文献表明，补片边缘应超过疝环边缘至少2 cm以上，固定补片的间距在5 mm左右为宜［26］。补片固定应牢靠，否则补片滑动、摩擦、移位可引起术后不适感和疝复发。使用钉枪或缝合时注意保护心脏、迷走神经及胸主动脉等重要解剖结构，以免误伤。

5.关于胃底折叠：食管裂孔疝患者常伴有食管下段括约肌压力降低，丧失抗反流能力，而胃底折叠可有效解决反流问题，是食管裂孔疝手术中重要步骤［27］。术中充分游离胃底周围组织，为折叠创造合适的松紧度，确保无张力包绕食管。如若胃底折叠过紧，极易导致缝线撕脱以及术后梗阻［28］。术中将折叠瓣和膈肌固定，防止折叠瓣或胃底疝入。Desiderio等［29］指出，Nissen胃底折叠术抗反流效果显著，但胃底360°折叠对食管包绕过紧，限制了食管的蠕动，术后易发生进食哽噎感。原因在于，胃底折叠改变了胃食管正常解剖结构，导致胃底食管包绕处压迫水肿，继而粘连形成瘢痕；同时折叠角度越大，对食管压迫越紧，吞咽困难发生率就越高［30-32］。因此，术中应在合适的张力下行胃底折叠，避免对食管压迫过紧，同时嘱患者少食多餐、细嚼慢咽来预防术后吞咽困难。

综上所述，腹腔镜疝修补联合Nissen胃底折叠术治疗食管裂孔疝疗效确切、安全性高。但手术技术仍需不断完善及创新，力求用最简单的操作达到外科治疗目的。