儿童开腹与腹腔镜食管裂孔疝修补+胃底折叠术的疗效比较

玉苏甫·阿克木 阿孜古丽 和军 刘东 阿布都塞米 李水学

小儿食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）是由于先天和后天因素相互作用下，食管周围韧带、组织结构的弹性降低，左右膈肌角肌纤维失去正常的钳夹作用，导致膈肌裂孔增大，胃和腹腔脏器由裂孔突入胸腔所致的外科疾病［1-3］，是小儿胃食管反流病的常见原因之一。HH分为4型［4］：Ⅰ型疝，滑动型食管裂孔疝，胃食管连接部上移到膈肌上方，胃底位于膈水平以下正常的位置；Ⅱ型疝，即食管旁疝（paraesophageal hernia，PEH）；胃食管连接部位置正常，胃底从食管裂孔突入胸腔；Ⅲ型疝，混合型疝，Ⅰ型、Ⅱ型疝的特点都具备；Ⅳ型疝，除了胃以外，还有其他脏器进入胸腔内，如结肠、小肠、脾脏等。本病一旦诊断，应尽早治疗，否则严重影响小儿的生长发育，甚至导致死亡。自1991年Dallemagne等［5］报道了首例腹腔镜Nissen胃底折叠术以来，此技术逐渐替代传统胃底折叠术成为外科治疗的主要手段本研究拟探讨儿童开服与腹腔镜HH修补及胃底折叠术的疗效及。

资料与方法

一、对象

选择2008年1月至2018年1月新疆维吾尔自治区人民医院收治的经上消化道造影检查诊断为HH的患儿。纳入标准：（1）经上消化道造影检查确诊为HH，经饮食、体位和药物治疗（抑酸和促胃动力药）6～8周无效；（2）体质量下降或不增加，呕吐症状频繁导致营养不良，合并有顽固性贫血；（3）反复呼吸道感染、哮喘、食管镜检查有中重度食管炎、食管溃疡及狭窄；（4）上消化道造影检查提示疝囊大、压迫肺及纵隔者无需内科保守治疗，目前HH患者中“疝囊大”无明确定义，有学者认为胃30%以上的部分疝入胸腔考虑为“疝囊大”［6］。排除标准：危及生命的其他合并症及复杂型先天性心脏病。

最终42例患儿纳入本研究。其中男性24例，女性18例，患儿年龄6个月至14岁。Ⅰ型疝35例（83.3%），Ⅱ型疝3例（7.1%），Ⅲ型疝3例（7.1%），Ⅳ型疝1例（2.5%）。主诉为呕吐17例（40.4%），反复上呼吸道感染6例（14.2%），哮喘3例（7.1%），难治性贫血3例（7.1%），营养不良或体质量下降6例（14.2%）。其中20例行开腹HH修补+胃底折叠术（开展腹腔镜手术之前及家属选择，开腹手术组），22例行腹腔镜HH修补+胃底折叠术（家属选择，腹腔镜手术组）。1例患儿腹腔镜手术因疝囊较大、疝内容物多、周围广泛粘连等原因行中转开腹。所有病例既往均无腹部手术史。

二、手术方法

因Nissen胃底折叠术（360°）具有术后复发率低、手术操作简单等优点，所有手术均采取Nissen胃底折叠术。所有手术由同一位手术医师完成。

1.开腹HH修补+胃底折叠术：术前控制肺部感染，常规禁食、禁水，胃肠减压，插尿管。气管插管全身麻醉后，取仰卧位，取上腹部正中切口，切口上达剑突，下达肚脐，充分显露术野，将疝内容物拉出后解剖肝胃韧带及小网膜，显露右侧膈肌角及胃食管右侧壁，并在食管贲门后方向左侧游离，注意避免迷走神经损伤。从胃大弯侧解剖脾胃韧带离断，向近端至胃底食管贲门左侧壁，在食管后方打通无血管区，并以细尿管穿过牵引食管，暴露裂孔左膈肌脚。将食管向左上方牵引，暴露食管裂孔，将疝囊提出，大部切除疝囊，关闭疝囊。在关闭疝囊时要注意鼓肺，将胸腔气体尽可能排空。在食管后方用不可吸收的丝线缝合膈肌脚，关闭食管裂孔。裂孔间隙应以1 cm为宜。最后将胃底从食管后方牵至食管右侧，再将胃底和胃前壁包绕食管360°缝合3～4针，缝合时放置14-16F导尿管于胃壁和食管之间，目的是保持食管通常。缝合完毕后拔除导尿管。

2.腹腔镜HH修补+胃底折叠术：常规术前准备，气管插管全身麻醉，取仰卧位，头高脚低位。在肚脐缘下方取戳孔作观察孔，平肚脐左右锁骨中线处分别取戳孔（均为5 mm戳孔及Trocar）。气腹压力选择 8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。CO2气流量选择4～6 L/min。进腹操作，将肝左叶用粗线经腹壁悬吊固定，将疝内容物牵拉出后观察疝结构。用电钩及超声刀分别游离右侧肝胃韧带和小网膜囊，暴露食管贲门右侧壁，沿胃底将脾胃韧带解剖游离，暴露食管贲门左侧壁，用分离钳从右侧分离食管及贲门后侧，穿通后用脑室引流管牵引食管，暴露食管裂孔、左膈肌角。用2-0无损伤不可吸收线缝合食管裂孔3～4针，裂孔间隙保留1 cm，以腔镜分离钳通过为准。用腔镜下无损伤钳从食管后方牵拉胃底从左至右包绕食管360°，将胃底和胃前壁缝合3针完成胃底折叠。缝合时注意不宜过紧，间隙以可进入腹腔镜分离钳为准。

三、观察指标

记录2组患儿的切口长度、手术时间、术中出血量、术后进食时间、术后住院时间，同时观察2组患儿术后疼痛及并发症发生情况。

四、统计学分析。

采用SPSS 22.0统计学软件进行统计学分析。患儿年龄、体质量、切口长度、手术时间、术中出血量、术后进食时间、术后住院时间经统计学分析均符合正态分布，以±s的形式表示。采用独立样本t检验比较2组患儿年龄、体质量、切口长度、手术时间、术中出血量、术后进食时间、术后住院时间差异；采用χ2检验比较2组患儿性别、术后并发症发生率差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、2组患儿一般临床资料比较

2组患儿年龄、性别、体质量差异无统计学意义（表1），具有可比性。

表1 两组病例的一般情况

二、2组患儿手术情况比较

腹腔镜手术组患儿切口长度短于开腹手术组患儿，且差异有统计学意义；但2组患儿手术时间、术中出血量差异均无统计学意义（表2）。

三、2组患儿术后情况比较

开腹手术组患儿术后进食时间、术后住院时间均长于腹腔镜手术组患儿，且差异均有统计学意义（表3）。

所有患儿至少随访6个月，平均随访（12.0±2.5）个月。腹腔镜手术组1例患儿术后出现吞咽困难，禁食、禁水7 d后吞咽困难症状逐渐好转；另1例患儿术后2个月复查发现HH复发，再次行腹腔镜手术治愈，考虑因早期使用可吸收线修补所致，后改用不可吸收线修补疝囊；开腹手术组1例患儿术后出现胃瘫，术后呕吐、腹胀明显，复查X线未见复发及狭窄，胃高度扩张，蠕动消失，术后给予禁食水、营养支持、中医针灸促进胃蠕动治疗10 d后症状好转。2组患儿术后并发症发生率差异无统计学意义（表3）。

表2 2组患儿手术情况比较（±s）

表2 2组患儿手术情况比较（±s）

组别 例数腹腔镜手术组开腹手术组t值P值20.833＜0.05 1.857＞0.05 1.552＞0.05 22 20切口长度（cm）2.2±0.3 7.5±1.1手术时间（min）115.4±20.5 104.2±18.6术中出血量（ml）2.9±0.3 3.1±0.5

表3 2组患儿术后情况比较（±s）

表3 2组患儿术后情况比较（±s）

组别 例数腹腔镜手术组开腹手术组检验值P值22 20术后进食时间（d）1.3±0.3 2.2±0.4 t=8.182＜0.05术后住院时间（d）5.2±1.6 9.3±1.1 t=9.753＜0.05术后并发症发生率［%（例/例）］9.1%（2/22）5.0%（1/20）χ2=0.264＞0.05

讨 论

因儿童个体差异较大，HH引起的症状除了胃食管反流导致的食管内症状外，还有疝压迫邻近器官及其解剖因素导致的食管外症状，临床表现变异较大。在本院收治的患儿中，“呕吐”为最常见的症状，反复上呼吸道感染及营养不良也是不可忽视的临床表现之一。通常情况下呕吐在50%的1岁之内的儿童中属于正常生理现象，大多数儿童1岁后逐渐缓解，很少一部分患儿呕吐症状逐渐加重并可伴有胸痛、腹痛、反酸、反复呼吸道感染等症状，也有“顽固性贫血”表现者［7］，食管内外症状均可存在，非常容易被误诊或耽误病情。随着时间的延长，患儿反流症状进一步加重，导致食管炎、食管溃疡、食管狭窄、咽喉炎、哮喘、中耳炎等。较大的疝可能引起呼吸困难甚至导致窒息死亡。临床表现牵涉到多个科室，所以有必要加强儿内科及儿外科医生的专业培训提高其诊治水平［8-9］。

HH患儿中一部分无任何症状，疝囊不大，此类患儿不需要积极手术治疗。疝囊较小、反流症状不重的Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型的HH患儿，可以采取体位、饮食及抑酸等保守治疗，根据疗效决定是否手术［10-11］。本课题组对部分疝囊较小、症状较轻的HH患儿进行保守治疗的过程中发现，此类患儿对保守治疗表现出较强的不敏感，这与有些文献报道相一致［12-13］。最后本课题组根据自身经验及相关指南［14］得出结论认为，只要有症状的HH患儿，无论年龄及疝囊的大小，均可行手术治疗。

儿童HH被医学界公认的治疗方案是HH修补和胃底折叠术。HH修补包括疝内容物的复位及疝囊的切除。较大的疝和Ⅳ型疝建议切除疝囊以减少复发率。随着循证医学及外科技术的不断发展，成人腹腔镜胃底折叠手术中Nissen、Toupet、Dor等术式已被广泛接受［15］。Nissen胃底折叠术是儿童HH中报道最多的一种术式。无论在开腹或腹腔镜手术中，均具有安全有效、手术操作方便、复发率低等优点［16-18］，有学者认为暴露在腹内压的腹段食管长度与食管下段内的压力共同参与HH的发病机制［19］，导致HH的主要原因之一是腹段管长度不足［20］。作者认为，Nissen胃底折叠术人为的延长腹段食管及提高食管下段的压力，从而降低复发率及术后反流的发生。本研究中所有病例均采取Nissen胃底折叠术，腹腔镜组1例复发，考虑患儿为短食管性HH，食管张力较高，且术中采用可吸收线修补所致。故遇到短食管性HH时尽可能地往疝囊方向游离食管以降低食管张力。两组中出现吞咽困难症状各一例，考虑胃底折叠时缝合过紧所致。所以Nissen胃底折叠术中把握包绕胃底食管的松紧度优为重要，如果关闭过松术后可能会出现复发疝，关闭过紧术后会出现吞咽困难，部分学者建议术中以包绕胃底后的空隙以5 mm操作钳轻松通过为宜［21］。术中应用超声刀可避免热传导对神经的损伤同时减少出血，为避免术中损伤迷走神经，分离操作时应尽量远离食管壁，这样除有效保护迷走神经外，同时也可降低损伤食管的概率，本研究中无一例患儿术中、术后发现迷走神经损伤，无一例行幽门肌切开术。

根据本研究结果，腹腔镜HH修补+胃底折叠术最明显的优势是创伤小，术后恢复快，住院时间短，无瘢痕，美容效果好。同时以上优势可能带来的潜在的优点包括：术后疼痛轻，切口感染概率低，美观、家长容易接受。此外腹腔镜手术可以探查腹腔所有脏器，术中可以发现其他合并存在的问题，如幽门肥厚、腹股沟斜疝等，根据术中情况同时处理。腹腔镜的另一个优势是疝囊及周围结构显示清楚，腹腔镜的放大作用有利于显示疝囊周围的血管及神经，可有效的减少术中出血、迷走神经损伤等术中并发症。因术中可以观察术区整体情况，有利于提高操作的准确性，侵袭性小，不比传统手术费时，胃肠功能回复较快，减少粘连，缩短住院时间，所以不会额外的增加住院费用。因具有以上优点，该术式目前被越来越多的外科医师所接受，已成为小儿HH治疗中的新标准术式。

腹腔镜手术除具有以上优点外，同时还有自身的缺点，如学习曲线长，对手术设备及术者的技术要求高，必须熟练掌握开腹手术及腹腔镜操作技术的基础上才能完成该手术，如果术者腹腔镜操作技术不熟练，很可能会导致术中出血、气胸、血管神经损伤、食管或胃肠穿孔等严重并发症，手术时间也随之延长，增加手术麻醉风险，所以开展该手术的早期，必须由熟练掌握腹腔镜操作技术的高年资医师实施手术，术中遇到广泛粘连、巨大疝囊、短食管等意外情况时果断中转开腹以保证手术的安全性及有效性。