Roux-en-Y改良P袢吻合术对减轻胃癌全胃切除术后胃食管反流病的临床价值

邢健鹏 朱宝宇 宋德锋

胃癌为临床常见恶性肿瘤，病死率居第3位，全球每年约70万人死于胃癌［1］。近年来，随着D2手术的推广，胃癌患者预后得到较大改善［2］。针对进展期中上部胃癌而言，全胃切除术是最主要的手术治疗方式。但由于术后贲门及幽门结构缺失，胆汁、胰液、肠液及肠内容物可以轻易反流进入食管，从而引发一系列反流症状，如烧心、胸骨后疼痛、上腹痛等［3］，严重影响患者术后生活质量。因此胃切除术后选取何种消化道重建方式对与改善患者术后生活质量至关重要。如何维持全胃切除术后患者正常的消化功能、降低术后并发症、改善营养状况是临床关注的焦点［4］。本研究通过与常规Roux-en-Y吻合术［5］对比，拟探讨Roux-en-Y改良P袢吻合术对减少胃癌全胃切除术后胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）发生的临床意义。

资料与方法

一、对象

选取2015年10月至2017年3月吉林大学中日联谊医院收治的胃癌患者。纳入标准：门诊胃镜及病理活检明确诊断为胃癌，且肿瘤位于胃体中上部或胃底贲门，需行根治性全胃切除术者。排除标准：（1）影像学检查发现肿瘤局部侵犯，无法完整切除；（2）肿瘤有远处转移；（3）患者高龄、身体一般情况差或患有严重其他系统疾病，无法耐受手术；（4）具有其他手术禁忌证。

共40例进展期胃癌患者纳入本研究。其中男性22例，女性18例，年龄31～75岁，平均年龄（65.1±9.1）岁。肿瘤位于胃底贲门17例，胃体上部20例，肿瘤侵犯全胃3例。肿瘤术后病理分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期14例，Ⅲ期21例，Ⅳ期3例。按照随机数字表法将患者分为改良P袢吻合术组（21例）和常规Roux-en-Y吻合术组（19例）。所有患者均获得知情同意。

二、方法

1.手术方式：40例患者均采用静脉吸入复合麻醉，上腹正中切口入腹。常规Roux-en-Y吻合术组患者行全胃切除，常规Roux-en-Y吻合术重建消化道。改良P袢吻合术组患者行全胃切除后采用Roux-en-Y改良P袢吻合术重建消化道，具体吻合方法如下：Treitz韧带下方15～20 cm切断空肠，其远端上提，距离断端20 cm处与食管行端侧吻合，残端与输出段空肠距离食管空肠吻合口约20 cm处行端侧吻合，形成一形似英文字母“P”的肠袢，近端空肠于该吻合口远端约20 cm处与输出段空肠行端侧吻合，最后于食管空肠吻合口远端约10 cm的输出段空肠处以7号丝线结扎肠管，缝合关闭小肠系膜裂孔。2组患者均以D2及D2＋作为根治性手术标准［6］。

2.围手术期治疗：2组患者在围手术期使用相同抗生素预防感染，术后患者排气后开始经空肠营养管给予患者肠内营养，术后第10天行上消化道造影检查，观察是否存在反流情况及吻合口瘘，确认无吻合口瘘后，患者开始经口进流食。

3.随访：通过电话随访问卷调查方式了解患者术后的生活质量。详细记录患者术后1个月、6个月、1年时出现反流症状的情况，包括反流、呃逆、烧心、胸骨后不适感、哽咽感，并按照Visick分级指数分级［7］：Ⅰ级，术后恢复良好，无明显症状；Ⅱ级，偶有不适及上腹饱胀、腹泻等轻微症状，饮食调整即可控制，不影响日常生活；Ⅲ级，有轻到中度倾倒综合征、反流症状，需要药物治疗，可坚持工作，能正常生活；Ⅳ级，中、重度症状，有明显并发症，无法正常工作与生活。采用GerdQ量表［8］评估患者术后1年出现GERD的情况。GerdQ量表评分＜8分为未发生GERD，≥8分为发生GERD。

三、统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件进行统计学分析。采用χ2检验比较2组患者年龄、性别、术后病理分期、术后10 d上消化道造影检查结果及术后1年GERD发生率差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、2组患者一般临床资料比较

2组患者性别、年龄和术后病理分期差异均无统计学意义（表1），具有可比性。

二、术后10d 2组患者上消化道造影检查结果比较

所有患者手术均获得成功，恢复良好且顺利出院，无一例患者死亡。术后10 d 2组患者上消化道造影检查结果差异有统计学意义（表2）。

三、术后2组患者Visick分级

术后1个月，改良P袢吻合术组患者Visick分级分别为：Ⅰ级9例，Ⅱ级10例，Ⅲ级2例；常规Roux-en-Y吻合术组患者Visick分级分别为：Ⅰ级6例，Ⅱ级4例，Ⅲ级9例。术后6个月，改良P袢吻合术组患者Visick分级分别为：Ⅰ级11例，Ⅱ级9例，Ⅲ级1例；常规Roux-en-Y吻合术组患者Visick分级分别为：Ⅰ级7例，Ⅱ级3例，Ⅲ级9例。术后1年，改良P袢吻合术组患者Visick分级情况与术后6个月时相同，常规Roux-en-Y吻合术组患者Visick分级分别为：Ⅰ级7例，Ⅱ级4例，Ⅲ级8例。

表1 2组患者一般临床资料比较（例）

表2 术后10 d 2组患者上消化道造影检查结果比较（例）

四、术后1年2组患者GerdQ量表评分比较

术后1年，改良P袢吻合术组患者GerdQ量表评分≥8分1例，＜8分20例；常规Roux-en-Y吻合术患者GerdQ量表评分≥8分8例，＜8分11例。改良P袢吻合术组患者术后1年GERD发生率为4.8%（1/21），低于常规Roux-en-Y吻合术组的42.1%（8/19），且差异有统计学意义（χ2=7.98，P＜0.05）。

讨 论

胃癌是较常见且恶性程度较高的消化道肿瘤之一，治愈率不高，严重威胁着人们的生命健康［9］。流行病学研究显示，80%～85%的胃癌患者临床确诊时已处于进展期，手术治疗成为首选甚至唯一的治疗手段［10］。无论姑息手术还是根治性手术，减轻创伤、促进患者术后恢复以改善患者生活质量是外科医师的共同目标［11］。近年来有文献报道胃食管连接部和胃上部癌发病率有所升高［12-13］，针对这部分患者多数医师选择行根治性全胃切除术。但全胃切除术后，胃功能丧失，多种术后并发症随之而来，其中GERD对患者术后生活质量影响极大，症状严重者会直接影响其进食，导致术后出现营养不良，影响患者预后。因此，全胃切除术后如何选择消化道重建的术式能减少反流的发生成为广大胃肠外科医师关注的焦点。目前消化道重建方式有很多种［14-15］，其中Roux-en-Y吻合术是常用术式之一。但是通过该术式吻合后，食物通过食管空肠吻合口后，可直接进入输出段肠管，该段肠管为顺蠕动，食物排空速度较快，易导致胆汁、胰液反流进入食管，引发相关症状。本课题组采用改良P袢吻合术，吻合完成后空肠形成的“P”形肠袢具有代胃作用，可以增加食物的存储容量。输出段空肠结扎后食物只能通过输入段空肠下行，该段肠管为逆蠕动，可以减慢食物排空，促进消化吸收，同时，由于该段空肠与输出段远端空肠吻合后形成一定角度，不利于胆汁、胰液向内反流，因此可以降低GERD的发生率。本研究探讨全胃切除术后常规Roux-en-Y吻合术与改良P袢吻合术这2种术式对患者术后GERD发生率的影响。结果发现行改良P袢吻合术的患者术后GERD的发生率明显低于行常规Roux-en-Y吻合术的患者，说明该术式对于减轻患者术后反流症状具有更好的作用。而且改良P袢吻合术仅比Roux-en-Y吻合多1个吻合口，操作难度不大。

综上所述，改良P袢吻合术操作简单安全，能够有效降低胃癌全胃切除术后GERD发生率，提高患者生存质量，是胃癌全胃切除术后消化道重建的理想方式，值得推广应用。