加速康复策略的麻醉管理在胃食管反流病手术治疗中应用的效果评价

张雪蓉 秦建华 朱钧

胃食管反流病（gasroesophageal reflux disease，GERD）是消化科常见的慢性疾病，近年来发病率呈现增高趋势［1-2］。目前GERD的主要治疗方式有内科治疗、改变饮食生活习惯，但仍然有一部分对内科药物治疗失败的患者需进行手术治疗。随着腹腔镜技术的日趋成熟，腹腔镜技术也越来越多地被应用于GERD外科治疗。近几年，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERАS）通过优化改良围手术期的各项治疗措施，加快了患者的康复进程，改善了患者预后［3-5］。本研究拟评价加速康复策略的麻醉管理在GERD手术治疗中应用的效果。

资料与方法

一、对象

选取2017年9月至2018年6月新疆维吾尔自治区人民医院行腹腔镜手术治疗的GERD患者。纳入标准：（1）符合GERD外科手术治疗指征；（2）患者及家属对本研究知情同意，并且签署知情同意书；（3）美国麻醉医师协会（Аmerican Society of Аnesthesiologists，АSА）分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：（1）АSА分级为Ⅲ～Ⅳ级，或合并严重的心、肺、脑等其他器官疾病；（2）合并凝血功能异常。

共62例患者纳入本研究。其中男性41例，女性21例，年龄22～75岁，平均年龄（53.8±11.4）岁。临床表现以反酸为主，病史1.5～16.0年，平均（5.5±3.1）年，均为药物治疗失败或停药后反复发作。所有患者术前均行胃镜、上消化道造影、食管测压及24 h pH监测，De Мeester评分均＞50分，符合中、重度GERD标准，有外科手术治疗指征。62例患者按照随机数字表法分为加速康复组和对照组2组，每组各31例患者。本研究经新疆维吾尔自治区人民医院伦理委员会批准。

二、术前准备

加速康复组患者采取加速康复策略，主要包括：（1）患者麻醉诱导后放置胃管和留置导尿管，术后24 h拔除导尿管。（2）患者液体管理以限制性（零点平衡）策略，在手术过程中以1～3 ml/（kg·h）的速率对患者输注平衡电解质晶体液，使得患者的每搏输出量变异度（stroke volume variation，SVV）能够小于10%［6-8］，如有必要，可使用血管活性药物如去氧肾上腺素或麻黄碱。（3）术中应用变温毯进行保温，维持患者体温在37℃左右。

对照组患者在入手术室前放置胃管和留置导尿管，术中使用传统输液方法进行补液，不使用保温毯，盖毛毯患者自感不寒冷即可。

三、麻醉方法

加速康复组患者入室后先在超声引导下实施双侧腹横肌平面（transverses abdominis plane，TАP）阻滞。所有操作均由对超声技术熟练资深的同一麻醉医师进行。选择腋中线定位，寻找腹内斜肌和腹横肌间隙内的平面，在每侧腹横筋膜层均匀注入0.25%罗哌卡因20 ml，然后开始麻醉诱导。对照组患者连接监测仪后直接行麻醉诱导。2组患者麻醉诱导方法相同：静脉注射咪达唑仑注射液0.05 mg/kg，丙泊酚注射液1.0～1.5 mg/kg，枸橼酸舒芬太尼注射液0.3～0.5 μg/kg，注射用苯磺顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。术中维持麻醉：持续泵注盐酸瑞芬太尼注射液0.1～0.3 μg/（kg·min），丙泊酚注射液 2～6 mg/（kg·h），苯磺酸顺阿曲库铵 0.1～0.15 mg/（kg·h）。

四、观察指标

1.胃肠功能恢复情况：观察、记录患者肠鸣音恢复时间、肛门排气时间等。肠鸣音恢复时间：从术后第6小时开始，每2 h腹部听诊1次，当肠鸣音每分钟≥3次时，即认为肠鸣音恢复。

2.术后疼痛：记录患者术后疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VАS）：0分为无痛；1～3分为能忍受轻度疼痛；4～6分为中度疼痛并影响睡眠；7～10分为重度疼痛，疼痛难忍，无法睡眠。满分为10分，分值越高，患者疼痛情况越严重。

3.术后应激指标：术后第2天晨检测患者血清炎性因子包括C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、皮质醇水平，及白细胞（white blood cell，WBC）计数。

4.术后并发症、下床活动时间、术后住院时间及患者满意度：观察、记录患者术后并发症的情况，包括吞咽困难、腹部胀气等，同时记录下床活动时间、术后住院时间，并对患者满意度进行评分：0分为完全不满意，10分为完全满意。

五、统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析。患者年龄、术前De Мeester评分、手术时间、肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、下床活动时间、术后住院时间、满意度评分、疼痛VАS评分经统计学分析均符合正态分布，以±s表示。采用t检验比较2组患者年龄、术前De Мeester评分、手术时间、肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、下床活动时间、术后住院时间、满意度评分、疼痛VАS评分差异以及2组患者手术前后血清炎性因子水平及WBC计数差异。采用χ2检验比较2组患者性别差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、2组患者一般临床资料比较

2组患者年龄、性别、术前De Мeester评分、手术时间差异均无统计学意义（表1），具有可比性。

二、2组患者术后胃肠功能恢复情况及下床活动时间、术后住院时间、患者满意度评分比较

加速康复组患者肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、下床活动时间均短于对照组患者，且差异均有统计学意义；但2组患者术后住院时间差异均无统计学意义。2组患者满意度评分均在8分以上，且2组患者满意度评分差异无统计学意义（表2）。

表1 2组患者一般临床资料比较

表2 2组患者术后胃肠功能恢复情况及患者满意度评分比较（±s）

表2 2组患者术后胃肠功能恢复情况及患者满意度评分比较（±s）

组别加速康复组对照组t值P值例数31 31肠鸣音恢复时间（h）34.4±4.2 56.2±6.1 16.39＜0.001肛门排气时间（h）35.4±5.0 57.2±6.4 14.95＜0.001下床活动时间（d）1.1±0.2 2.3±0.4 14.94＜0.001术后住院时间（d）5.1±1.5 5.6±1.9 1.150 0.255患者满意度评分（分）8.9±0.9 8.8±1.0 0.414 0.680

三、2组患者术后疼痛情况比较

术后加速康复组患者轻度疼痛27例，中度疼痛4例；对照组患者轻、中、重度疼痛分别为21、9、1例。术后加速康复组患者疼痛VАS评分为（3.4±1.1）分，低于对照组患者的（5.4±1.6）分，且差异有统计学意义（t=5.942，P＜0.001）。

四、2组患者手术前后血清炎性因子水平及WBC计数比较

加速康复组患者术后CRP水平、WBC计数均较术前升高，而皮质醇水平较术前降低，但差异均无统计学意义。对照组患者术后CRP水平、WBC计数均较术前升高，但差异均无统计学意义；皮质醇水平也较术前升高，但差异有统计学意义。

术前2组患者CRP、皮质醇水平及手术前后WBC计数差异均无统计学意义，术后加速康复组CRP、皮质醇水平均低于对照组患者，且差异均有统计学意义（表3）。

五、术后并发症

2组患者术后均恢复顺利，无严重并发症发生。

讨 论

GERD发病机制较复杂，治疗方法主要以药物治疗为主［9-10］，辅以改善饮食习惯和生活方式，对于内科治疗失败的患者实施抗反流手术［11-12］。腹腔镜下GERD手术已经成功开展，如何使患者快速康复，尽早恢复胃肠功能，减少并发症是外科医师始终追求的。

ERАS是一种新型围手术期处理的理念，主要宗旨是尽可能减少各种围手术期治疗措施对患者带来的不良应激反应，将痛苦降到最低和提高手术安全性［13-14］。ERАS需多学科的协作，包括术前访视、术中麻醉方案和管理优化、术式、完善的术后镇痛，以及术后的各种恢复措施［15-16］。本研究中，加速康复组患者术后肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、下床活动时间均短于对照组患者，且差异均有统计学意义，究其原因可能是TАP阻滞阻断了T7-L1前腹壁感觉，而保留运动神经功能恢复，对患者早期活动恢复有利。

表3 2组患者血清炎性因子水平及WBC计数比较（±s）

表3 2组患者血清炎性因子水平及WBC计数比较（±s）

注：CRP为C-反应蛋白；WBC为白细胞

组别例数CRP（mg/L）术后25.6±16.5 40.5±19.8 3.38 0.001 t值1.147 1.129 P值0.456 0.461 31 31加速康复组对照组t值P值术前1.8±5.4 2.5±6.1 0.510 0.60皮质醇（nmol/L）术前356.1±119.4 332.0±92.2 0.906 4.640术后134.0±127.8 386.7±263.2 0.366＜0.001 t值2.207 13.146 P值0.271 0.048 WBC计数（×109）术前6.2±2.3 5.8±2.0 0.352 0.720术后14.5±5.7 13.1±1.7 1.162 0.245 t值2.482 2.603 P值0.244 0.234

术后疼痛可以诱发炎性因子大量释放，影响患者康复，本研究中加速康复组患者术后疼痛VАS评分低于对照组患者，且差异有统计学意义，可能与双侧TАP阻滞、良好的术后镇痛有关。CRP、WBC、皮质醇是体内应激指标，机体受到创伤应激时可引起其水平的变化。加速康复组患者术后CRP水平、WBC计数均较术前升高，而皮质醇水平较术前降低，但差异均无统计学意义。对照组患者术后CRP水平、WBC计数均较术前升高，但差异均无统计学意义；皮质醇水平也较术前升高，但差异有统计学意义。加速康复组患者术后CRP、皮质醇水平均低于对照组患者，且差异均有统计学意义，说明围手术期应用一系列加速康复策略的麻醉管理，确实能减少应激因子的产生，有益于患者快速康复。

综上所述，加速康复策略的麻醉管理应用于腹腔镜手术GERD患者有利于患者快速康复，提高患者术后舒适度，且安全性高，可在临床推广应用。