集束化体温管理模式在提高早产儿生存质量中的应用研究

郭永丽 江惠玲 方秀丽 林秀英 陈艺玉 郭艺珊

新生儿出生后由于羊水蒸发，当体表潮湿的新生儿暴露在干燥寒冷的环境中，如果不迅速采取保暖措施，足月新生儿的体核温度能以每分钟0.1℃的速度下降，早产儿体温下降的速度更快[1]，在出生后几分钟内最容易发生低体温[2]。WHO定义新生儿体温低于36.5℃为低体温，其中36.0℃～36.5℃为轻度低体温，32.1℃～35.9℃为中度低体温，低于32.0℃为重度低体温。据报道国外51%早产儿到达NICU的初次体温低于36.5℃，国内调查发现早产儿低体温的比例达到6.29～66.3%[3-4]，而2016～2017年我院早产儿低体温的比例高达60.75%。由此可见，积极科学地探讨早产儿体温管理方法，尤其是转运过程及入NICU后的体温管理，维持体温稳定，预防低体温发生，减少并发症，提高临床救治率有至关重要的作用。我院采用集束化体温干预措施有良好的效果，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院NICU 2016年1月—2017年12月收治的344例早产儿。将2016年1—12月收治早产儿173例为对照组，2017年1—12月收治早产儿171例为实验组。对照组中男65例，女108例；胎龄28+3～36+6周；体质量0.70～3.65 kg，平均（1.78±0.59）kg；顺产141例，剖宫产32例。试验组中男81例，女90例；胎龄28+1～36+6周；体质量0.75～3.6 kg，平均（1.85±0.53）kg；顺产136例，剖宫产35例。两组早产儿一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.1.1 纳入标准 Apgar评分＞4分的早产儿。

1.1.2 排除标准 Apgar评分≤4分或病情较重，或有先天畸形、遗传性疾病等；临床资料不完善，中途退出研究等 。

1.2 方法

对照组给予早产儿体温常规护理，实验组在对照组基础上联合集束化体温干预措施。

1.2.1 早产儿体温常规护理 早产儿娩出后置于辐射台复温、擦干胎脂；转运途中由棉质包被包裹；进入NICU后擦干置于辐射台或暖箱复温，并为其提供“鸟巢”及穿戴帽子。按需定时监测早产儿体温。

1.2.2 集束化早产儿体温干预措施 （1）聚乙烯（塑料薄膜）包裹：胎龄小于33周的早产儿使用聚乙烯（塑料薄膜）包裹。具体方法为：预热食品级聚乙烯包裹材料，胎儿娩出后，不擦干身体，直接使用聚乙烯包裹颈部以下[5]。

（2）头部保暖[6]：早产儿娩出后即用预热的毛巾擦干头部，戴上由纸尿裤折叠而成的帽子。

（3）自制早产儿转运包：早产儿转运过程中使用自制发热转运包，此转运包由系带、棉质外套、背垫、头垫等四部分构成。转运包内外棉质外套之间放置市售一次性自发热包，其发热成分为豆类、铁粉、硅藻士、活性炭、木粉、盐和高吸水性树脂。

（4）延迟处理胎脂[7]：早产儿到达新生室后再次擦干全身及头部的羊水和血迹。

（5）加温输液：新生儿室利用输液加温装置将冷液体持续加温，使输入液体的温度达到36℃～37℃。

（6）水床式“鸟巢”：在传统鸟巢的底层增加水垫。

1.3 观察指标

1.3.1 记录两组早产儿入NICU时、入NICU 2 h、入NICU 12 h的体温及血气饱和度情况，对比两组早产儿体温波动幅度及血氧饱和度变化，体温波动幅度计算方法是最高体温值减去最低体温值。

1.3.2 统计两组早产儿刚入NICU时低体温发生率。

1.3.3 观察两组早产儿住院期间寒冷损伤、呼吸窘迫、感染、营养不良、死亡等并发症发生情况[8]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件进行处理，计量资料采用（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，采用（%）表示，P＜0.05表示差异具有统计学意义。检验水准α=0.05。

2 结果

两组早产儿低体温发生情况，两组早产儿体温情况及两组早产儿体温、心率波动情况、血氧饱和度波动情况，详见表1～3。

实验组早产儿住院期间发生2例寒冷损伤、5例呼吸窘迫、1例感染、3例营养不良、0例死亡，早产儿并发症发生率为6.32%；对照组早产儿住院期间发生2例感染、8例呼吸窘迫、6例营养不良、8例寒冷损伤、1例死亡，早产儿并发症发生率为14.45%；两组比较，差异具有统计学意义，χ2=5.90，P＜0.05。

3 讨论

集束化体温管理模式是临床护理工作中的一种新思路，是指用多种相关的、有循证基础的治疗、护理措施来照护早产儿，此方法整合目前被证实临床效果好的一系列护理措施，用于加强整体治疗护理效果。为提高早产儿的存活率和生存质量，科学的体温管理是十分必要的。对于早产儿，常规的保暖措施远远不够，必须在此基础上采取额外的措施：如减少散热的屏障，增加外在的发热源等[9]。集束化的措施能更快速、有效改善患者的结局，对早产儿的体温管理更有效。

聚乙烯包裹通过提供一个环绕身体的微环境，减少了早产儿耗氧量和通过皮肤的水分丢失，降低了早产儿低体温的发生率[1]。使用聚乙烯包裹时，应结合早产儿胎龄和体质量考虑是否采用。同时注意材料的选择（40℃下安全使用），随时监测早产儿的体温情况，避免体温过高给早产儿带来不利影响。

表1 两组早产儿低体温发生情况

表2 两组早产儿体温情况（℃，±s）

表2 两组早产儿体温情况（℃，±s）

组别 例数 入NICU时 入NICU 2 h 入NICU 12 h实验组 171 36．45±0．35 36．73±0．22 36．75±0．18对照组 173 36．09±0．39 36．59±0．32 36．67±0．22 t值 - 9．01 4．75 3．67 P值 - ＜ 0．005 ＜ 0．005 ＜ 0．005

表3 两组早产儿体温、心率波动情况、血氧饱和度波动情况（±s）

表3 两组早产儿体温、心率波动情况、血氧饱和度波动情况（±s）

组别 例数 体温波动值（℃） 心率波动值（次/分） 血氧饱和度波动值（%）实验组 171 0．55±0．27 9．49±3．64 5．98±4．37对照组 173 0．67±0．26 11．62±4．57 8．28±4．34 t值 - 4．09 4．78 4．91 P值 - ＜ 0．005 ＜ 0．005 ＜ 0．005

新生儿头部表面及约占体表面积的20.8%，脑占体质量的12.0%，早产儿所占比例更大，有研究表明，早产儿通过头部散热丢失的热量超过50%。临床上更重视用身体的包裹来保暖，却忽视了帽子在早产儿保暖中的重要作用。若给新生儿头部戴一绒布或毛线帽，可使新生儿氧耗减少约14.5%[9]。在临床工作中，以纸尿裤为原材料，材质柔软，根据早产儿头部大小折叠成大小合适的帽子供早产儿佩戴，减少头部热量的散失。此方法取材方便、操作简便、经济、实用，安全性高。

由于转运暖箱和新生儿救护车价格昂贵，体积较大，院内转运不够方便，院外转运需配合救护车等专业救护交通工具，限制了其在临床尤其是基层医院的普遍应用。而自制发热转运包在转运过程中为早产儿提供适宜的环境温度并达到保暖效果。经测量自加热包使用10 mim后自身温度可恒定在40℃～50℃，转运内包被温度可达到34℃～38℃，且放置于包被与衣服夹层内，并未与患者皮肤直接接触，可避免新生儿皮肤灼伤情况出现，且内置发热包的一次产热时间可达到8小时，满足短时间内转运的需要，中途无需更换[10]。利用自制发热转运包，对早产儿进行短时间转运，保温效果好，制作简单，使用方便，安全性高。

早产儿出生后皮肤表面有一层由皮脂腺分泌和脱落表皮形成的胎脂，有防止早产儿体温散失及微生物入侵皮肤等作用，在生后8小时逐渐吸收，国外未将擦拭胎脂作为常规处理。国内一项研究结果显示，延迟处理胎脂可有效减少散热，使体温迅速回升，减少早产儿低体温的发生[9]。且延迟处理胎脂我院在临床实践中并未出现皮肤糜烂相关问题。

经研究证实，加温输液不会引起液体成分改变；可维持体温相对稳定，减少机体氧耗，提升患者的舒适度；并可缩短早产儿复温时间，减少并发症，降低感染率，缩短住院时间；同时可促进早产儿生理功能恢复，有利于早日康复[11]。因此，建议全部实施加温输液，不仅可以避免常温输液给机体带来的不良刺激，还能改善血液循环，预防低体温。

水床式“鸟巢”保暖是在传统鸟巢的基础上增加底层的水垫，水垫温暖而柔软，婴儿运动时水垫产生类似母亲子宫内的羊水声，使其感觉温暖而舒适。婴儿四肢靠近身体中线呈屈曲状[12]睡在水床式“鸟巢”内，其体表温度、热量聚集在小巢内不易散发出去，从而使小巢内的温度始终处于中性温度。同时鸟巢使患儿活动范围局限，减少无意义的活动，减少能量消耗，更好的维持中性体温。采用水床式“鸟巢”保暖护理方式，在维持中性温度的同时体现人性化护理，使并发症发生率下降，有利于早产儿生长发育，提高临床护理质量。

研究以循证理念为指导，应用集束化护理管理新思路，探讨早产儿体温管理与生存质量的关联度。综上所述，集束化早产儿体温干预措施不仅能维持体温稳定，减少低体温发生率，同时减少并发症发生率，提高生存质量，且取材方便，经济安全，具有较强的科学性、创新性、有效性及实用性。因此可建立供推广应用的早产儿体温管理的护理干预模式，制定早产儿体温管理的护理程序和工作流程，减少早产儿发生风险的可能[13]，为早产儿体温管理工作提供借鉴。