鼻中隔成形术中“M”样缝合法与鼻腔填塞优势研究

邹斌 蔡粤川 张富兵

1 鼻中隔成形术中缝合技术及“M”样缝合法的缘起

20世纪七八十年代有学者尝试用缝合技术替代鼻腔填塞来处理鼻中隔手术术腔[1]，因技术原因未广泛应用。21世纪有学者开始使用鼻中隔缝合技术临床应用。2001年Lemmens和Lemkens[2]对鼻中隔偏曲矫正术患者使用缝合技术，并在术后随访患者，发现手术后没有出现明显的出血、感染、中隔血肿、中隔穿孔及粘连等。Genc等[3]于2004年在兔子动物模型中进行了鼻中隔缝合技术试验，结果显示在组织学上鼻中隔缝合组兔子鼻中隔粘膜和软骨的厚度同填塞组是一致的，但却没有填塞的不良反应。Yildirim等[4]在2005年研究发现鼻腔填塞患者术后中耳压力和血CO2分压较术前明显提高，而鼻中隔缝合患者则未出现这种现象。Al-Raggad等[5]在2007年研究中发现鼻中隔缝合组较填塞组患者大大减少了痛苦、渗血、鼻腔粘连及中隔血肿，并认为应使用缝合技术替代鼻腔填塞。Hari等[6]在2008年使用了一种连续缝合技术替代间断缝合技术处理鼻中隔，方法更间单，效果非常明显，可有效防止出血、鼻中隔血肿等，能很好的保护撕裂的局部粘膜。Günaydln等[7]在200例鼻中隔偏曲矫正手术中再次证实鼻中隔缝合技术相对于鼻腔填塞的患者来说痛苦小、费用低，是值得信赖的一种方法。“M”样缝合法是我科医生在总结前人缝合技术的基础上，开展的一种新型缝合方法，其最大的优势是减轻术后患者的不适感受，改善患者的生活质量。

2 “M”样缝合法临床应用

2.1具体方法

常规在手术使用0°度镜照明下鼻中隔偏曲侧做皮肤粘膜交接后方2mm处做“L”形切口，切口向鼻底部延伸；骨膜下分离鼻中隔软骨，去除鼻中隔偏曲棘突等偏曲骨质，保留四方软骨在偏曲侧行划痕；回复鼻中隔软骨正直后充分止血；用4-0可吸收圆针进行缝合，线的远端一头打结在小段输液管硅胶固定，持针器纵行夹持针的尾端，从左侧鼻腔鼻中隔的后下方进针贯穿鼻中隔缝合至右侧鼻腔，穿出后在右侧鼻腔后上方中鼻甲前方贯穿鼻中隔缝合至左侧鼻腔，之后按照这种方法连续从后向前、左右贯穿连续缝合(4～5针)，边缝合边收紧缝线，在鼻中隔粘膜表面形成一“M”字形，接近切口时，由切口侧穿出后再由切口后方3mm处进针与前方皮肤粘膜缝合关闭中隔切口，整理对合粘膜切口，缝线和后方缝线形成一活结，预留4cm左右长缝线尾端，捆绑在明胶海绵上固定于鼻腔顶部。术后红霉素药膏涂抹鼻腔粘膜保湿。

图1 A-E为术后缝合的第一针至切口处缝合共计五针，图F术毕填塞后的效果图，图G为完整拆线后的缝线。

图2 A-D为患者成形术后不缝合，直接填塞前的情景。

2.2如鼻中隔成形术患者合并鼻窦炎、鼻息肉者，行鼻窦炎、鼻息肉手术；合并下鼻甲肥大者行下鼻甲粘膜下摘除；术后充分止血。术后2天清理鼻腔通气后继续红霉素眼膏涂抹粘膜保湿，术后1周拆线。

2.3“M”样缝合法应用优势

2.3.1减轻了鼻中隔术后填塞带来痛苦、改善了患者的生活质量，减少了鼻腔粘膜损伤，大大减少了鼻腔粘膜水肿的时间。减轻了鼻中隔术后填塞特别是膨胀海绵、油纱条带来的鼻中隔压迫引起的鼻中隔坏死、穿孔等并发症；第一针尾端缝合在用硅胶管上减轻了线结头对于鼻中隔粘膜的压迫损伤，也便于后期拆线；鼻中隔位置越深，缝合难度越大，第一针在左侧鼻中隔后下方进针，减少鼻中隔后下方深部缝合难度。很多文章提及[8-10]，先左侧进针后上方(中鼻甲前上方)贯穿，再右侧后下方再次进针贯穿缝合难度成倍增加。

2.3.2该技术实施的关键条件是鼻中隔充分止血，缝合不宜过密，一般贯穿缝合4～5针即可。

2.3.3最后缝合关闭鼻中隔切口，活结用明胶海绵固定益处：①防止为打结固定而在鼻前庭皮肤再次进针(鼻前庭皮肤敏感缝合病人疼痛明显)；②因切口位于偏曲侧，填塞的明胶海绵有利于部分较正高位偏曲；③切口处的活结利于观察鼻中隔情况，必要时可松解开观察鼻中隔内情况及止血。

2.3.4从2018年6月至2018年12月共收治鼻中隔偏曲病例共计60例；其中缝合组合并鼻窦炎12例；合并下鼻甲肥大11例。全部行鼻中隔偏曲矫正术，合并鼻窦炎行鼻窦开放，合并下鼻甲肥大者行下鼻甲粘骨膜下部分切除，术后不予填塞。1周后行鼻腔清理，拆除缝线。术后随访3月至1年，所有患者均未出现鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷畸形、鼻中隔摆动及鼻腔粘连等并发症。填塞组患者全部为单纯鼻中隔偏曲患者，行鼻中隔成形术后以凡士林油纱条填塞，所有患者均未出现鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷畸形、鼻中隔摆动及鼻腔粘连等并发症。

2.3.5两组患者术后主观不适感模拟量表(VAS)评分如下：

表1 缝合组和填塞组术后各项指标VSA评分对比

注：两组相比较，P<0.05。

3 总结

鼻中隔成形术后鼻腔填塞被认为可以固定残余的中隔软骨，并且可以预防术后出血、中隔血肿、粘连形成等并发症。然而这些断言似乎是直觉的，目前只有极少的证据支持鼻中隔矫正术后行鼻腔填塞可以减少术后并发症或者改善手术结果。“M”样缝合法作为鼻中隔成形术后鼻腔填塞的替代方法，可以改善患者术后生活质量，减轻患者经济负担将是未来鼻中隔成形术后鼻腔处理的趋势。