评建并举, 持续改进——吉林省麻醉质控云平台简介

李凯, 张特, 高明, 赵国庆

(吉林大学中日联谊医院麻醉科, 吉林 长春 130033)

随着人们生活质量的提高, 人们对舒适度的要求也越来越高, 麻醉领域的发展也受到了更多的关注。 麻醉的质量控制和管理也成为临床的焦点[1]。 在信息互通和大数据共享的时代, 吉林省通过麻醉质控云平台, 建立多维度质量综合评价体系, 客观、 真实、 全面的反映出本省麻醉质量现状, 对统计数据自动汇总分析, 聚焦重点问题, 以目标为导向, 制定有效的改进措施。 最终通过提高数据质量和加强学科建设, 实现了麻醉质控的持续改进[2]。

1 质控中心及云平台概况

吉林省麻醉质量控制中心(简称质控中心)由吉林省卫计委于2008年11月批准成立, 受吉林省卫计委医政医管处直接领导,是协助全省各级医疗机构进行麻醉质量全面监管的延伸机构,目前挂靠于吉林大学中日联谊医院。 质控中心实行主任负责制,由赵国庆院长担任主任委员, 现已建立了省、 市、 县“三级”质控管理网络体系。 各级质控中心每年汇总、 统计、 分析相关质控数据并向质控对象反馈质控信息,持续改进麻醉科的管理, 提高麻醉医疗质量; 同时省级中心向省质控办、 省卫计委医政医管处上报信息, 相关部门分析结果制定年度工作计划同时促进医疗质量的持续改进。 2017年10月, 质控中心建立了吉林省麻醉质控中心网站并正式启用网络信息直报系统和不良事件上报系统, 形成了麻醉质控云平台(以下简称云平台)。 云平台的出现, 避免了纸质统计的非实时、 繁琐、 低效、 不直观的缺点, 同时可以更全面的评价我省麻醉现状, 是麻醉质量持续发展的利器[3]。

2 平台运行情况

2017年平台运行良好, 涵盖1个省中心、 30家省直属医院、 8个分中心、 105所综合医院, 共144家医疗单位。 三级质控网络体系严谨有序, 数据互联互通。 完善的网络体系, 确保了数据统计工作的有序、 高效开展。 截止2018年1月30日, 完成了2017年全年的统计。 科室建设、 质控报告和不良事件的上报率均有待提高, 平台数据统计质量还有很大提升空间。

2.1 麻醉总数量、 麻醉医患比

本次调查中所有医院均反馈了指标, 多数可通过信息系统获得, 按等级统计麻醉总数与医患比(表1)。 调查结果提示: 虽然“三级医院”数目仅占医院总数的28%, 却承担了省内近73%的麻醉工作量, 提示我省分级诊疗工作有待提高, 基层医院的工作量有很大的控掘空间, 需加强麻醉质量提升工作, 增加百姓就医的信心。 同时由于“三级医院”的工作强度大, 麻醉质量控制也需要随之加强, 防控麻醉相关不良事件的发生。 “三级医院”的医患比是“二级医院”的1/3, 低于国家标准, 提示“三级医院”的麻醉医生处于长期过劳状态, 严重影响身心健康, 且已成为麻醉安全隐患, 需要引起重视[4]。

表1 各级医疗单位工作量及医患比

医院等级医院总数麻醉总数/万医师人数医患比/%三级04617.714092309.19二级11506.594016083.68一级00100.000000000.00总计16224.308103332.89

2.2 ASA分级比例

ASA于麻醉前根据患者体质状况进行分类, 共将患者分为6级。 根据分级可知各级医院的就医人群分别为, 三级医院以Ⅱ级患者为主(56.65%), 二级院以ASA Ⅰ级患者为主(46.67%), 全省范围内以Ⅱ级患者为主, 比例高达53.26%(表2)。 ASA Ⅲ～Ⅳ级的危重患者, 三级医院是二级医院的5～10倍, 体现了三级医院麻醉工作的高危性。 二级医院收治ASA Ⅴ级患者的数目与三级医院相当, 提示基层医院麻醉科也会面对24 h内濒死患者, 其硬件条件和处理能力均需提高。 二级医院的Ⅵ级(脑死亡)患者例数是三级医院的10倍, 推测与民众自愿捐献器官的意识增强及省内器官移植手术逐步普及相关。 需要注意的是, ASA分级相对明确, 但仍属主观分级, 受当事麻醉医生的能力影响, 可对数据分析造成一定干扰[5]。

表2 各级医院ASA分级麻醉例数及ASA分级麻醉例数累计百分比

医院等级麻醉总数Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级未定级三级177 11838 526100 34631 2443 214037900053404二级065 91430 765029 1010047500 686039100490172一级00 000000 000000 00000 00000 0000000.000000累计/%000000028.510000000053.26000000014.8100000001.600000000.320000000.020000001.47

2.3 各类麻醉方式比例

麻醉方式主要分为椎管内麻醉、 插管(喉罩)全麻、 非插管麻醉、 复合麻醉、 其他麻醉方式。 根据统计数据显示三级医院主要以插管(喉罩)全麻为主, 二级医院主要以椎管内麻醉为主, 这可能与不同级别医院手术类型和手术大小有关。 非插管麻醉主要在门诊进行, 且比例较往年高, 可能与三级医院大规模开展日间手术及舒适化内镜诊疗有关(图1)。 复合麻醉(全身麻醉复合神经阻滞, 全身麻醉复合椎管内麻醉等)占麻醉方式比例较少, 提示麻醉医生应提高麻醉技能, 综合利用多种麻醉方法。

图1 不同等级医院各类麻醉方式数量对比

2.4 麻醉开始后手术取消率、 非计划转入ICU率、 非计划二次插管率

各分中心麻醉开始后手术取消率、 非计划转入ICU率、 非计划二次插管率指标如图2所示, 这3种指标可反应麻醉医生的术前访视和评估的质量。 较高的麻醉后手术取消率和非计划转入ICU率与分中心手术量成正比, 而有些地区没有设立ICU, 因此, 上述指标对麻醉质控的提示意义有待提高[6]。 虽然非计划二次插管各分中心病例数参差不齐, 但是发生率明显较低, 提示麻醉及手术质量较高。

2.5 严重过敏、 椎管内麻醉后严重神经并发症、 中心静脉穿刺后严重并发症、 全麻气管插管拔管后声音嘶哑、 PACU麻醉后新发昏迷等发生率

以上各指标是麻醉严重不良事件, 应值得关注(图3)。 麻醉期间严重过敏反应发生率各中心均较低, 但仍需尽早识别及处理。 松原市分中心椎管内麻醉后严重神经并发症发生率较高, 与其较多采用椎管内麻醉有关, 应提高椎管内麻醉穿刺技能或采用超声引导下穿刺, 减少并发症发生。 虽然中心静脉穿刺严重并发症发生例数较少, 但是进行穿刺的分中心发生严重并发症的概率均较高, 宜利用超声可视化技术定位或全程引导, 减少不良并发症。 吉林市分中心有较高全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率, 可推广可视喉镜的应用降低其发生率。 四平市分中心有较高PACU麻醉后新发昏迷发生率, 应尽快提高麻醉与手术质量和水平, 保证麻醉质量。

图2 各质控中心麻醉开始后手术取消率、 非计划转入ICU率、 非计划二次插管率

图3 各分中心不良事件发生率对比

3 平台展望

3.1 完善麻醉评价系统

麻醉平台评价系统包括数据采集评价和不良事件上报评价。 吉林省麻醉质控数据覆盖比较全面, 但是上报率还有待提高。 各个分中心应及时、 全面完成科室建设上报和不良麻醉上报, 且上报内容应准确、 无虚假, 并应用平台评价系统定期对数据进行数据分析, 做到“三及时”, 即及时观测数据趋势走形和变化、 及时分析原因并采取相应措施、 及时形成安全质控报告。 数据采集应尽量减少人为估计, 尽快实现全电子信息化采集, 以更加客观、 准确、 迅速地反映麻醉质量问题。 另外应加强麻醉记录的准确性和完整性, 定期对麻醉方法进行总结并完善随访制度, 完善平台评价系统, 系统定期升级。 麻醉不良事件体现的是当地麻醉质量水平, 应正视不良事件上报, 杜绝虚报谎报瞒报, 应监督、 培训麻醉医生的不良事件上报意识, 并给予适当奖惩措施, 以促成上报机制。 麻醉医生也应多学科合作, 重视术前访视, 术后访视, 关注整个围术期, 切实降低麻醉期间和术后严重不良事件的发生, 提高整体医疗质量[7]。

3.2 加强麻醉科室建设

麻醉科建设包括科室人力和物力的共同建设。 麻醉医生短缺是吉林省麻醉学科面临的重要问题, 麻醉医生现阶段的超负荷麻醉工作, 不仅影响麻醉医生的自身健康, 更影响全省的麻醉质量。 现阶段非急诊择期手术大部分在三甲医院进行, 而各种疑难患者手术麻醉也由三甲医院的麻醉医生承担, 超负荷劳动构成了安全隐患。 当然麻醉医生“宁缺毋滥”, 各科室仍要定期对麻醉医生进行考核, 对其能力进行认证及核实, 实行分级管理[8]。 另一方面, 各个分中心麻醉方式差异较大, 这可能由麻醉设备(如便携式超声)配置的不完善造成。 我省各家医院麻醉科应加强科室建设及教育, 麻醉医生应掌握各种麻醉技能尤其是可视化技术, 增加复合麻醉数量, 促进快速康复外科建设。 同时, 降低有创操作的准确性、 安全性、 有效性, 提供更加安全、 舒适、 有效的医疗服务。

综上所述, 近年我省麻醉质控云平台取得了阶段性的进步, 但仍需秉承“评建并举, 持续改进”的思想继续完善平台, 使平台更普及、 规范、 精细。 各中心积极配合质控数据采集工作, 为省内麻醉质控持续改进贡献了自己的力量。 但是学科发展刻不容缓, 需各个分中心继续努力进一步提高吉林省的麻醉安全和质量。