右美托咪定对全凭静脉麻醉患者单肺通气期间肺内分流及氧合的影响

李文娇, 闵红星, 张晓燕, 陆波

(宁夏医科大学总医院麻醉科, 宁夏 银川 750004)

胸腔手术的顺利实施往往需要特殊的通气技术来保障, 这种技术不仅可以使患侧肺萎陷便于医务人员操作, 同时也可为健侧肺提供持续氧供, 保证患者的术中通气安全。 但在单肺通气过程中, 由于肺的塌陷致使低含氧量血液与动脉血直接混合, 导致患者通气/血流比例失衡, 肺内分流增大从而引起动脉血氧分压(PaO2)下降。 目前, 已有研究证实单肺通气(one-lung ventilation, OLV)期间低氧的发生率为5%～10%[1], 引起PaO2下降的原因有很多, 其主要的原因为缺氧性肺血管收缩反应的减弱[2]。 右美托咪定是一种高选择性的α2受体激动剂, 因其有利于稳定围术期的血流动力学已被广泛应用于重症监护病房(ICU)和围手术期麻醉[3], 本研究旨在观察全凭静脉麻醉复合右美托咪定对行胸腔手术的患者单肺通气期间肺内分流及氧合的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准, 所有患者均签署麻醉知情同意书。 选取2016-10/2017-12期间宁夏医科大学总医院普胸外科拟在全麻下行左开胸非肺叶切除手术的患者40例, 年龄18～65岁, 体质量指数(BMI)18～25 kg/m2, ASA分级Ⅱ或Ⅲ级。 随机分为右美托咪定组(D组,n=20)和生理盐水组(C组,n=20)。 排除标准: 患者术前存在低氧血症, 窦性心动过缓和(或)房室传导阻滞病, 既往有开胸手术史, 以及明显肺及心血管疾病, 严重肝肾功能异常。

1.2 方法

所有患者均不予术前用药, 入室后采用多功能生命体征监护仪(飞利浦IntelliVue MP50, 美国)监测生命体征, 采用脑电双频谱指数(BIS)监护仪(VISTA, 美国)监测麻醉深度。 开放静脉通路, 以5～10 mL/(kg·h)静脉滴注复方氯化钠注射液。 在局麻下行左侧桡动脉穿刺置管连续测定动脉血压, 并备采集动脉血行血气分析。 麻醉诱导前D组经静脉泵入右美托咪定负荷剂量(1 μg/kg), 10 min输注完后改为0.4 μg/(kg·h)持续泵注, 手术结束前30 min停止用药。 C组泵注相同容量的生理盐水。 麻醉诱导均采用静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、 舒芬太尼0.3 μg/kg、 苯磺顺式阿曲库铵0.2 mg/kg, 丙泊酚1～1.5 mg/kg, 待肌肉松弛完全起效, BIS值稳定于40～60之间, 咽喉部表面麻醉后, 经口明视下插入双腔支气管导管, 纤维支气管镜定位良好后, 连接麻醉机(Datex-Ohmeda,美国)行容量控制通气。 麻醉机参数设定: 吸入氧浓度(FiO2)=1.0、 吸入氧流量1 L/min、 吸呼比(I∶E)=1∶2、 潮气量8 mL/kg、 频率12次/min, OLV后不改变通气设置, 若气道峰压高于30 cmH2O, 适当调整潮气量和呼吸频率, 维持气道峰压低于30 cmH2O, 呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在35～45 mmHg之间。

1.3 观察指标

观察并记录2组患者的一般情况, 包括性别、 年龄、 身高、 体质量、 BMI、 ASA分级、 一秒用力呼气容积(FEV1)、 用力肺活量(FVC)、 一秒率(FEV1/FVC)。 观察并记录2组患者麻醉前(T0)、 双肺通气(TLV)后20 min(T1)、 OLV后30 min(T2)、 OLV后1 h(T3)、 恢复TLV后15 min(T4) 5个时间点的血流动力学各指标的变化, 包括收缩压(SBP)、 舒张压(DBP)、 平均动脉压(MAP)和心率(HR)。 采集动脉血气, 测定T0-T45个时间点PaO2、 动脉血二氧化碳分压(PaCO2), 并计算肺血分流率(Qs/Qt)、 氧合指数(PaO2/FiO2)、 肺泡动脉氧分压差(A-aDO2/PaO2)。

计算公式: Qs/Qt=A-aDO2×0.0031/(A-aDO2×0.0031+5); A-aDO2=PAO2-PaO2; PAO2=PiO2-PaCO2/R; PiO2=(PB-47)×FiO2。 PB为大气压。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者年龄、 体质量、 身高、 BMI、 ASA分级及术前肺功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05, 表1)。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者OLV期间不同时间点血流动力学各指标的比较

两组患者在T0-T4时间点SBP、 DBP、 MAP、 HR组间比较差异无统计学意义。 与T0比较, C组、 D组患者在T1-T4时间点SBP、 DBP、 MAP、 HR明显降低(P<0.05, 表2)。

表2 两组患者OLV期间不同时间点血流动力学各指标的比较

aP<0.05vsT0组.

2.3 两组患者OLV期间PaO2、 PaCO2、 Qs/Qt、 PaO2/FiO2、 A-aDO2/PaO2的比较

两组患者在T1-T4时间点PaCO2组间比较差异无统计学意义。 与C组比较, D组患者在T2、 T3时间点Qs/Qt、 A-aDO2/PaO2明显降低(P<0.05), PaO2、 PaO2/FiO2明显升高(P<0.05)。 与T1时间相比, T2、 T3时2组患者PaO2、 PaO2/FiO2明显下降, Qs/Qt、 A-aDO2/PaO2明显升高(P<0.05, 表3)。

表3 两组患者PaO2、 PaCO2、 Qs/Qt、 PaO2/FiO2、 A-aDO2/PaO2的比较 (n=20,

cP<0.05vsC组;eP<0.05vsT1组.

3 讨论

OLV技术因其特殊的肺隔离作用已被广泛的应用于胸科手术的麻醉, OLV期间如何降低低氧情况的发生, 有效改善患者的通气质量, 是目前所有麻醉医生需要应对的问题。 正常人体的Qs/Qt为1%～3%, 其分流的产生归因于胸膜血管、 支气管血管, 其是评价肺内分流的指标之一[4]。 缺氧性肺血管收缩(HPV)是肺血管固有的一种稳态机制, 肺泡低氧致肺内动脉血管舒缩, 将血液分流到氧合较好的肺段, 从而优化通气-灌注匹配和全身的氧输送, Qs/Qt是反映HPV效应强弱的指标[5]。 其值的大小可以反映动静脉血液掺杂的程度。 Qs/Qt越大表明HPV越受抑制越严重。 正常人中也可通过PaO2, PaO2/FiO2来反映氧合程度。

有研究证实[1], 术前未通气肺的平均灌注量在转移瘤切除术中约为55%, 在肺叶切除术中为47%, 故不同的肺叶切除手术其肺部血流的灌注量是不同的。 右肺接受全身血液灌注的55%, OLV侧卧位时下侧肺(右肺)所占灌注血流量的比例会进一步加大, 通气-灌注比例变化导致Qs/Qt及PaO2的波动更加明显, 故本研究选取了行左开胸非肺叶切除手术的患者作为研究对象。 文献报道[6], 吸入麻醉对HPV有抑制作用而丙泊酚对HPV几乎无影响, 瑞芬太尼对HPV无影响[7], 故本研究采用了以丙泊酚为主的全凭静脉麻醉方法。

右美托咪定具有较好的镇静、 镇痛、 抑制交感神经活性等作用, 目前广泛应用于临床麻醉工作中[3, 8], 有研究显示, 右美托咪定可通过抑制同源蛋白, 下调细胞凋亡, 减轻OLV所致的肺损伤[9]。 也有研究显示[10], 右美托咪定可通过降低肺组织在OLV过程中的氧化应激所产生的丙二醛和白细胞介素6、 肿瘤坏死因子α等炎症因子, 减少术中肺水肿的发生, 改善患者预后。 但在OLV过程中右美托咪定对肺部血流灌注的综合影响临床上尚没有研究。 所以本研究通过观察在以丙泊酚为主的全凭静脉麻醉下行左开胸非肺叶切术患者围术期间Qs/Qt和PaO2的变化, 探讨右美托咪定在全凭静脉麻醉期间对HPV的影响。

本研究中, 在T2、 T3时D组PaO2, PaO2/FiO2的下降程度较C组小, 此时, D组对应的Qs/Qt的增加也较C组小, 即D组患者在降低Qs/Qt的情况下提升了氧合。 两组患者T1-T4各时间点PaCO2比较差异无统计学意义, 从而排除了呼吸性酸中毒对缺氧性肺血管收缩的影响, 由此可见, 右美托咪定使单肺通气中Qs/Qt的增加幅度减弱从而强化了HPV, 使患者氧分压维持在较高水平。

A-aDO2是反应肺换气的指标。 在本研究中2组患者T2、 T3时A-aDO2较T1明显升高, 但D组升高幅度较C组低, 可见右美托咪定可改善肺换气效率。 这与马丽斌[11]试验结果一致。 A-aDO2/PaO2同样是肺气体交换效率的指标之一, 其变化与肺功所处的功能状态呈反比关系, 即呼吸指数越大, 代表肺功能越差, 动态观察呼吸指数对判断患者预后有一定的价值[12]。 本研究中, 单肺通气后D组呼吸指数增大不明显, 证明右美托咪定在一定程度上可以改善肺功能。 这与喻红彪等[13]研究结果一致。

综上所述, 在单肺通气过程中右美托咪定可以通过减弱Qs/Qt的增加, 增强HPV和肺的换气功能而降低肺内分流, 增加氧合。 所以应推荐将右美托咪定积极应用于单肺通气胸科手术的临床麻醉中, 以发挥其优势。