医疗安全不良事件分析报告

齐艳艳, 崔明珠, 张加强, 巫春艳, 杨亚利, 支慧, 张伟

(河南省人民医院麻醉与围术期医学科, 河南 郑州 450003)

医疗安全(不良)事件(简称不良事件)是指在医疗机构运行和医疗活动中对患者安全、 医务人员安全和医疗机构医疗安全造成或即将造成不良影响的事件[1]。 为了进一步加强医疗安全管理, 促进医疗质量的持续改进, 保障医疗安全, 2017年, 我院制定了《不良事件上报制度和工作流程》。 我科为了配合医院不良事件上报工作, 制定了科室内非处罚性不良事件上报制度。 2018年度, 我科共上报不良事件75例。 现将我科不良事件进行总结分析, 以利于消除麻醉安全隐患, 防范医疗事故及医疗纠纷, 为提高医疗质量提供可靠依据。

1 2018年度不良事件数据汇总

1.1 不良事件上报例数

2018年我科共上报不良事件75例, 每月例数见图1。

图1 2018年每月不良事件例数

1.2 不良事件分类

医疗机构应按照不良事件发生前能否预防, 分为可预防和不可预防的不良事件(医疗事故处理条例未提及不可预防的范围)[2]。 2018年不良事件按能否预防进行分类(图2)。

图2 按不良事件能否预防分类

不良事件还应按照事件发生的风险要素、 管理范畴、 机构设置进行分类[1], 至少包含医疗类、 护理类、 药品类、 器械设备设施类等不良事件。 2018年不良事件按发生的风险要素和管理范畴进行分类(图3)。

图3 按不良事件发生的风险要素、 管理范畴分类

1.3 不良事件发生场所

涉及麻醉相关的场所分布广泛, 有手术间、 预麻间、 麻醉恢复室(PACU)、 病房等。 2018年不良事件按其发生场所进行分类(图4)。

图4 不良事件按发生场所分类

1.4 不良事件分级

根据不良事件造成的后果可其分为4级: Ⅰ级为警告事件; Ⅱ级为不良后果事件; Ⅲ级为未造成后果事件; Ⅳ级为隐患事件[1], 2018年不良事件按其分级情况进行分类(图5)。

图5 按不良事件分级分类

1.5 不良事件汇报人员分类

麻醉科的主要工作人员主体为麻醉医生和麻醉护士, 不良事件的汇报主体也由麻醉医生和麻醉护士组成, 因此, 我们根据不良事件汇报人员进行了分类(图6)。

图6 不良事件按汇报人员分类

2 总结分析

2.1 不良反应的月份分析

图1结果显示, 2018年共上报不良事件75例, 其中1、 2月上报不良事件较少, 考虑原因: (1)科室医疗人员对不良事件上报的认识存在偏差, 大多数人认为上报会产生不良影响, 会受到处罚, 担心会引起纠纷; (2)不良事件上报的制度尚不完善; (3)科室主任、 护士长、 质控员的监督不到位; (4)对不良事件上报的培训不到位, 有些医务人员对上报系统不熟悉。

2.2 不良事件预防分析

图2结果显示, 在75例不良事件中, 有55例不良事件是可预防的, 占全年总数的73.3%, 不可预防的不良事件有20例, 占全年总数的26.7%。

2018年共上报了55例可预防的不良事件。 主要原因: (1)麻醉操作不规范, 不统一; (2)不按现有的操作规范执行; (3)对于刚投入使用的医疗设备, 如电子镇痛泵, 使用不熟练; (4)麻醉专业人员更新, 培训学习没有及时跟上。

2.3 由医疗类、 医疗设备、 麻醉制度不健全引起的不良事件

图3结果显示, 有49例不良事件是由医疗类引起, 占全年总数的65.3%; 有14例不良事件是由护理类引起, 占全年总数的18.7%; 有10例不良事件由药品类引起, 占全年总数的13.3%; 有2例不良事件是由器械设备实施类引起, 占全年总数的2.7%。

2018年, 因医疗类引起的不良事件有49例。 分析原因: (1)包含了麻醉专业医疗类和手术科室医疗类; (2)每个月都有学生更新, 尤其是非麻醉专业轮转学员, 缺乏规范的麻醉理念和对操作流程的执行性。

有关药品的不良反应共10例, 占全年不良事件13.3%。 其中以配伍不当居多, 共有3例, 主要为明胶类液体和止痛药及麻醉药配伍。 抗生素引起的不良反应有2例, 均为万古霉素输注过快, 引起的血流动力学不稳定。 用药方法不当、 用药过量2例, 经动脉给药1例, 抽错药、 用错药有1例, 药物过敏1例。

因麻醉机等设备引起的不良事件2例, 其中1例是由于麻醉机设备老化, 存在安全隐患造成, 已上报医院设备科, 更新麻醉机。 另1例是由于配线遭机器碾压损坏影响使用造成。

2.4 发生在手术间、 预麻间、 PACU、 病房的不良事件

图4结果显示, 不良事件发生的场所以手术间为主, 有27例不良事件发生在手术间, 占35%。 其次, 病房也是不良事件高发的场所, 有25例不良事件发生在病房, 占33%。 有18例不良事件发生在PACU, 占23%。 有7例发生在预麻间, 占9%。

2018年, 发生在预麻间的不良事件共有7例。 集中的问题: (1)预麻间的预约流程不严谨, 造成操作错误; (2)操作动作粗暴, 造成不良后果。 分析原因主要是因为预麻间刚成立不足1年时间, 管理和运行都在摸索中。

发生在PACU的不良事件共有18例。 集中的问题: (1)PACU交接患者不仔细, 出现低级错误, 如不开氧气; (2)发现一些发生在手术间的麻醉不规范操作, 如明胶与其他各种药物配伍; (3)拔管过早, 导致患者低氧或二氧化碳潴留。 分析原因主要是因为医患配比严重失调, 不能良好的观察和护理患者。 但也因为PACU有严格的交接流程和操作规范, 所以避免了严重的不良事件发生。

发生在病房的不良事件共有25例。 集中的问题有: (1)电子镇痛泵的问题, 其中有16例; (2)中心静脉置管的护理问题, 如未贴标识、 抽出血栓、 中心静脉脱落等; (3)病房应用弱阿片类镇痛药不规范; (4)在手术室造成患者局部皮肤破损。 分析原因: 沟通不当, 尤其是与病房医护人员的沟通存在不及时不清晰的问题。

2.5 不良事件分级分析

图5结果显示, 麻醉科的不良事件以Ⅲ级为主。 Ⅳ级不良事件: 8例, 占10.7%。 Ⅲ级不良事件: 38例, 占50.7%, 是2018年度进行质量控制的重点。 Ⅱ级不良事件: 25例, 占33.3%。 Ⅰ级不良事件: 4例, 占5.33%。

2.6 按不良事件的上报主体分析

图6结果显示, 不良事件由麻醉医生上报的43例, 占57.3%, 麻醉护士上报的32例, 占42.7%。 其中3～9月份的不良事件主要由麻醉护士上报。 主要原因是我科在1月份开始投入使用电子泵, 3月份麻醉护士的疼痛小组成立后, 发现了电子泵的诸多问题, 随后根据电子泵不良事件反馈的问题, 制定了一系列的整改措施, 10月份之后有关电子泵的不良事件得到明显改善。

2.7 不良事件的特别情况

2.7.1 麻醉制度不健全引起的不良事件 综合全年的不良事件中因麻醉制度不健全引起的不良事件6例, 占全年不良事件8%。 主要集中在预麻间的预约流程不够规范, 我科预麻间是通过微信预约, 电话核对来进行的, 微信书写出现错误, 电话核对模糊不清的影响, 容易导致不良事件的发生, 存在安全隐患。 预定新的1年里通过麻醉科电子信息化系统建立预约功能, 以消除安全隐患。

2.7.2 电子镇痛泵引起的不良事件 2018年, 因电子镇痛泵引起的不良事件共有18例, 占全年不良事件的50.7%。 集中的问题: (1)电子泵设置错误; (2)信息填写错误; (3)电子泵配药容量错误; (4)电子泵内有气泡; (5)电子泵未打开使用。 分析原因主要是电子泵在我科使用时间短, 医护人员对电子泵的使用都在摸索和适应中。

3 针对以上存在问题, 制定整改措施

(1)强调不良事件上报的培训, 让科室医疗人员充分认识不良事件上报的意义和重要性, 提高人人掌握不良事件的相关知识和上报流程, 真正做到人人知晓。 改革不良事件上报形式, 建立以奖励为手段的不良事件上报体制, 提高医务人员上报不良事件的积极性, 激励上报不良事件的热情[3]。

(2)严格执行各项医疗核心制度, 并结合本科室的实际情况制定了各级医生、 护士及管理人员的职责, 制定了PACU、 预麻间的医疗行为规范, 并落实各级各类医疗和护理人员的职责, 做到各项医疗行为有制度有规程, 使得科室医务人员的麻醉操作逐渐规范[4]。

(3)科室内部每周都会对上报的不良事件进行分析讨论, 并在不良事件的总结中完善科室的制度。 通过对不良事件的分析讨论, 科室形成良好的学习氛围, 提高医务人员的业务水平, 以严谨的工作作风及优良的服务, 更有效的维护患者的生命健康和安全, 使科室整体水平有一个质的飞跃。

(4)科室加强对本专业医疗行为的常规培训, 定期组织培训学习, 不定时抽查对相关知识的掌握, 科室对新入职的人员加强带教、 培训及安全监管, 强调带教人员的职责, 真正做到“放手不放眼”, 防止引发不良事件的发生。

(5)对不常用的药品, 尤其是手术科室外带药品, 不可盲目应用, 应仔细阅读其说明书, 掌握其合理应用范围, 必要时请示科室主任、 护士长。 对于术前患者应用的特殊药品, 如不熟悉其药理特性, 也应仔细阅读其说明书, 必要时及时与外科医护人员沟通。

(6)认真做好术前讨论, 对麻醉前后可能出现的问题进行充分的分析和讨论, 术前与患方充分沟通, 告知风险, 尽可能减少非预料意外的发生机率。 严格执行无菌操作技术和麻醉操作规程, 严格执行核对制度, 确保麻醉操作的成功率。

(7)科室主任加强安全管理, 每周召开安全会议, 提高医务人员对患者安全管理重要性的认识, 将各项核心制度实施到位, 防止坠床, 自咬伤等事件发生, 降低麻醉护理风险的发生。

(8)加强对各医疗设备的监管, 科室成立质量控制安全小组, 专人负责对医疗设备定期巡查, 定期维护保养, 及时更换老化设备, 保证医疗安全。

(9) 成立了术后疼痛小组, 及时发现在手术室发现不了的问题, 做好与患者和家属的沟通, 以及与手术科室的沟通, 及时制止不良事件的发生, 并对麻醉科改进术后镇痛技术的发展做出了贡献。

4 结语

我科对2018年主动上报不良事件的医务人员已进行了奖励, 同时也对发生不良事件却未能主动上报的人员进行了一定的惩罚措施, 科室管理者及医护人员都已充分认识到报告不良事件的积极意义, 通过不良事件的信息分析和总结[5], 增加了不良事件的风险预防能力, 通过整改来提高医疗服务质量, 更大程度的保障了患者的安全。

不良事件的发生, 虽有一部分的原因来自个人的疏忽或技术不良, 但更大一部分原因来自医疗行为的不规范, 这可能是因为系统、 流程、 工作环境造成的[6], 苛责个人并不能防止不良事件的发生, 重要的是要制定合理的制度和流程。 因此, 营造开放式的质量安全管理, 使得每一位医务人员积极参与不良事件的上报和收集[7], 从不良事件中汲取经验并不断改进, 建立以奖励为手段的不良事件上报体制是构建医疗质量安全控制体系的关键。