硫酸镁对腹腔镜斜疝修补术后患儿疼痛及躁动影响研究

杜健华, 袁应川, 王龙

(新疆医科大学第二附属医院麻醉科, 新疆 乌鲁木齐 830063)

腹股沟斜疝为小儿常见病之一, 该病以外科手术治疗为主, 全麻下经腹腔镜斜疝修补术因创伤较小, 恢复快而普遍应用于斜疝患儿的治疗。 但全麻苏醒期疼痛仍较明显, 躁动发生几率较高, 如何减少苏醒期躁动(emergence agitation, EA)目前研究结果仍然有限[1], 本研究拟探讨静脉注射硫酸镁对腹腔镜斜疝修补术后患儿疼痛及躁动影响, 以指导临床工作, 改善患儿预后。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会同意, 家属签署知情同意书。 选取新疆医科大学第二附属医院2016-01/2017-01期间行腹腔镜下斜疝修补术患儿100例, 采用随机数字表法将患者分为对照组(C组,n=50), 硫酸镁组(M组,n=50), 年龄3～8岁, 性别不限, ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。 排除标准: 有心、 肺、 脑疾病病史者、 慢性疼痛治疗史及对所用药物过敏者。

1.2 麻醉方法

两组患儿术前均肌肉注射阿托品注射液0.01 mg/kg, 入室后开放静脉通路, 采用Mindray Beneview T8监测仪常规监测心电图(ECG)、 心率(HR)、 脉搏血氧饱和度(SpO2)、 无创血压(NIBP)。 麻醉诱导: 咪达唑仑0.05 mg/kg, 丙泊酚2～3 mg/kg, 舒芬太尼0.5 μg/kg、 顺式阿曲库铵0.15 mg/kg, 待麻醉生效后行气管插管。 麻醉维持: 泵注瑞芬太尼0.1～0.5 μg/(kg·min), 吸入七氟醚2%～3%, 维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2) 35～45 mmHg。 M组于麻醉诱导前静脉给予硫酸镁注射液30 mg/kg(15 min滴完), 随之泵注硫酸镁注射液10 mg/(kg·h)至手术结束, 对照组予以等容量的生理盐水静脉输注。 术毕常规予以新斯的明及阿托品拮抗残余肌松作用, 待患儿完全清醒后拔除气管导管。

1.3 观察指标

分别记录2 组患儿手术时间、 出血量, 由另一名麻醉医生对患儿拔管即刻(T1)、 拔管后10 min(T2)、 20 min(T3)、 30 min(T4)、 1 h(T5)、 2 h(T6) 采用FLACC法对患儿疼痛进行评估, 分别通过面部表情、 腿部姿势、 活动情况、 有无哭闹及可安慰性5个方面进行评估, 每项评分0～2分, 若总分>4分且哭闹明显, 则静脉给予曲马多注射液1～2 mg/kg进行镇痛治疗。 使用小儿麻醉苏醒期躁动评分量表(PAED)对小儿躁动情况进行评分。 PAED评分标准: 1分: 患儿安静、 合作, 没有躁动; 2分: 焦虑、 激动, 但可以配合; 3分: 轻度躁动, 四肢挣扎, 有哭闹; 4分: 严重躁动, 有定向力障碍, 患儿不合作。 评分≤2分为没有躁动, ≥3分为有躁动。 若PAED评分≥3则给予丙泊酚注射液1 mg/kg静脉注射。 并分别监测患儿手术前、 术后即刻、 术后6 h及12 h血浆镁离子浓度。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患儿在性别、 年龄、 体质量、 手术时间及出血量方面, 差异无统计学意义(P>0.05, 表1)。

2.2 两组患儿术后不同时点疼痛情况比较

M组患儿在T1、 T2、 T3及T4时点FLACC评分低于C组, 差异有统计学意义(P<0.05, 表2)。

表1 两组患儿一般情况比较

表2 两组患儿不同时点FLACC评分

aP<0.05vsC组.

2.3 两组患儿术后不同时点躁动情况比较

M组患儿在T1、 T2、 T3、 T4、 T5及T6时点PAED评分低于C组, 差异有统计学意义(P<0.05, 表3)。

2.4 两组患儿术后不同时点血浆镁离子浓度比较

M组患儿在术后即刻及术后6 h血浆镁离子浓度高于C组, 差异有统计学意义(P<0.05, 表4)。

表3 两组患儿不同时点PAED评分

aP<0.05vsC组.

表4 两组患儿不同时点血浆镁离子浓度(mmol/L, n=50)

aP<0.05vsC组.

3 讨论

随着加速康复外科理念的不断推广, 腹腔镜手术越来越多应用于小儿外科。 腹腔镜下斜疝修补术由于创伤小, 手术时间短, 术后恢复快而普遍应用于斜疝患儿。 该手术常采用气管插管全麻, 患儿术后疼痛仍较明显, 容易发生苏醒期躁动。

苏醒期躁动为小儿全麻较常见并发症, 据报道发生率为10%～80%[2]。 苏醒期躁动可导致多种不良后果, 如患儿自身受伤、 输液管路脱落、 手术部位损伤, 并可延长住院时间及增加住院费用, 因此, 如何有效预防及治疗苏醒期躁动意义重大。 苏醒期躁动的原因尚不明确, 可能与年龄、 手术类型、 术前焦虑情况、 使用吸入麻醉药、 术后疼痛等有关。

术后镇痛不足被认为与苏醒期躁动发生有关[3]。 阿片类药物镇痛虽然可降低术后疼痛, 降低术后躁动发生几率, 但有可能产生呼吸抑制、 恶心呕吐、 瘙痒等不良反应, 故在一定程度上应用受限。

在近年的临床研究中发现, 围术期使用硫酸镁可明显降低术后疼痛。 Haryalchi等[4]研究显示, 从麻醉诱导前15 min开始静脉输注15 mg/(kg·h)硫酸镁, 可减轻经腹子宫切除术后患者疼痛, 并减少阿片类药物使用。 Ryu等[5]研究发现, 术中持续输注硫酸镁可减少腹腔镜胃切除患者术中肌肉松弛药需求量, 改善术野状况, 并减轻术后疼痛。 硫酸镁在小儿应用的研究相对较少, 主要集中在小儿扁桃体切除术术后疼痛及躁动的影响, 结果也不尽相同。 Xie等[6]meta分析显示, 对于行扁桃体切除术患儿, 围术期使用硫酸镁并未明显降低术后疼痛, 但可降低术后躁动发生率。 随后Cho等[7]进行的meta分析显示无论局部或静脉使用硫酸镁都可降低小儿扁桃体切除术后疼痛, 同时可降低术后躁动及喉痉挛的发生率。 导致研究结果不同的原因可能包括硫酸镁具体使用方法及剂量不同, 以及不同研究使用不同的疼痛评分方法所致。 裴灏等[8]研究显示, 术前静脉给予50 mg/kg硫酸镁可减轻阑尾切除术后患儿疼痛, 减少术后阿片类药物使用。

本研究疼痛评分采用了FLACC法, 该法通过面部表情、 腿部姿势、 活动情况、 有无哭闹及可安慰性进行评估, 是住院手术患儿首选的评估方法[9]。 本研究术后FLACC评分显示, M组患儿在T1、 T2、 T3、 T4时疼痛评分低于对照组, 这提示静脉输注硫酸镁在一定程度上具有减轻术后疼痛的作用, 硫酸镁产生镇痛的机制目前主要认为: 硫酸镁为N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂和钙通道阻滞剂, 通过拮抗NMDA受体及抑制钙离子内流, 抑制对疼痛的敏感性而起到调节疼痛作用, 硫酸镁还可通过抑制脊髓背角NMDA受体而减轻甚至阻止外周组织损伤或炎症导致的中枢敏感化而起到镇痛作用[10]。 两组患儿在拔管后1、 2 h时疼痛评分无统计学意义, 考虑其原因与硫酸镁的药代动力学有关, 该药静脉给药后立即起效, 药效持续30 min, 故而拔管后1 h及2 h时2组患儿疼痛无明显差异。

本研究结果提示, M组患儿术后PAED低于对照组, 这提示硫酸镁对于术后苏醒期躁动有一定防治作用。 虽然硫酸镁预防躁动机制尚不明确, 但研究显示[11]其抗惊厥作用可抑制吸入全麻苏醒期的躁动。 有研究显示[12]七氟醚麻醉可导致中枢神经系统兴奋性增加, 包括小儿显性和隐性致痫活动, 临床上七氟醚诱发的隐性癫痫与苏醒期躁动可能存在一定关系[13]。 硫酸镁因具有NMDA受体介导的抗惊厥作用, 广泛用于预防和治疗子痫发作。 使用硫酸镁后患儿苏醒期躁动发生率降低可能与硫酸镁的这种潜在抗癫痫作用有关, 但其具体机制尚需进一步研究。 另外疼痛是苏醒期躁动的重要原因之一, 硫酸镁减轻术后疼痛, 这可能也是其减少苏醒期躁动发生的原因。

本研究M组患儿术后血浆镁离子浓度在术后即刻及术后6 h高于对照组, 术后即刻镁离子浓度为1.21 mmol/L, 此浓度远低于其中毒剂量2.5 mmol/L[14], 至术后12 h 两组患儿镁离子浓度差异无统计学意义, 故而本研究方法中的剂量是安全的。 镁离子主要经肾脏代谢, 因此, 对于肾功能不全的患儿应慎用。

综上所述, 围术期输注硫酸镁可以降低经腹腔镜斜疝修补术后患儿疼痛评分, 并减少苏醒期躁动的发生, 研究具有一定临床应用价值。