右侧胸骨旁纵行小切口入路在微创主动脉瓣置换术中的应用研究▲

刘胜中 谭 今 向 波 蒋 露 魏大闯 张晓慎 黄克力 于 涛

(四川省医学科学院，四川省人民医院，中国科学院四川转化医学研究医院心脏外科中心，成都市 610072)

经前正中切口行主动脉瓣置换术已成为治疗主动脉瓣病变的常规术式，但创伤大，切口不美观，对患者身体、心理均造成较大伤害，对患者的远期生活质量有一定的影响[1-2]。随着心脏外科手术技术的发展及患者对生活质量要求的提高，国内外学者开始采用各种微创切口进行主动脉瓣置换术，并取得了良好的临床效果[3-7]。本研究对8例患者采用右侧胸骨旁纵行小切口进行主动脉瓣置换术，通过与同期22例经前正中切口行主动脉瓣置换术患者进行对比研究，评价该术式的安全性和疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将30例患者根据手术方式分为微创组和传统组，其中微创组8例，传统组22例。两组患者术前均接受经胸心脏彩超、心电图和胸部X线检查，年龄≥50岁患者常规行冠脉造影检查。微创组患者术前还行颈内静脉、股动脉和股静脉血管彩超检查，未发现狭窄及严重钙化。两组患者术前一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，所有患者自愿参加本研究并签署知情同意书。

表1 两组患者术前一般资料比较

注：LVEDD为左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic dimension)；EF为射血分数(ejection fraction)；FS为缩短分数(fractional shortening)；AAD为升主动脉直径(ascending aorta diameter)；AVD为主动脉瓣直径(aortic valve diameter)

1.2 手术方法

1.2.1 微创组 患者取仰卧位，右侧胸壁垫高15°～30°，贴好体外除颤电极，全身静脉麻醉，插入双腔气管插管，并经口插入食道超声探头，通过超声评估心脏情况。全身肝素化，于右侧胸锁乳突肌后缘中点穿刺右侧颈内静脉，超声引导下植入16号Edwards上腔静脉插管；右侧腹股沟韧带中点处做2.0～3.0 cm纵向切口，游离出股静脉和股动脉，5-0滑线缝置荷包，分别穿刺插入24～28号股静脉插管和18～22号股动脉插管，建立周围体外循环。于右侧胸骨旁第2～3肋间隙做4.0～6.0 cm的纵向切口(见图1)，左肺单侧通气，小心游离并结扎右侧乳内动脉，靠近胸骨切断第3肋软骨进胸，并将肋软骨断端向胸内弯曲；切开并悬吊心包，充分暴露升主动脉根部，5-0滑线于右上肺静脉汇入左心房处缝置荷包，插入左心引流管并通过二尖瓣口到达左心室，降温(鼻咽温度30 ℃～32 ℃)后经胸部切口直接阻断升主动脉远端，纵行切开升主动脉根部，经左右冠脉开口直接灌注4 ∶1冷血晶体停搏液，心脏停搏后，完成心内探查，切除病变主动脉瓣膜，换瓣线间断缝合主动脉瓣环(垫片放在左心室面)，选择合适型号的主动脉瓣机械瓣膜，植入满意后缝线打结完成主动脉瓣置换术，4-0滑线连续双层缝合关闭升主动脉根部切口；复温，于升主动脉切口上方插入排气针，左心充分排气后，开放升主动脉阻断钳，心脏复跳，辅助循环满意后停机，再次经食道超声评估主动脉瓣机械瓣膜情况及二尖瓣和三尖瓣情况，并监测心脏排气是否彻底；逐步撤除体外循环管道，彻底止血后，间断缝合心包切口，于右侧第6肋间隙腋中线放置胸腔引流管，丝线缝合第3肋软骨断端，逐层缝合右侧胸骨旁切口及腹股沟切口。

1.2.2 传统组 患者取仰卧位，全身静脉麻醉，插入单腔气管插管，然后经口插入食道超声探头；胸部前正中切口(见图2)，劈开胸骨，全身肝素化，升主动脉插管、右心房插腔房管建立体外循环，右上肺静脉汇入左心房处缝置荷包，并插入左心室引流管，降温满意后经手术切口直接阻断升主动脉，纵行切开升主动脉根部，经左右冠脉开口直接灌停心脏，切除病变主动脉瓣膜，换瓣线间断缝合主动脉瓣环(垫片放在主动脉面)，选择合适型号的主动脉瓣机械瓣膜，置入满意后缝线打结完成主动脉瓣置换术。

图1 右侧胸骨旁小切口

图2 前正中切口

1.3 观察指标 观察两组患者相关手术指标，包括手术时间、切口长度、体外循环时间、主动脉阻断时间、术后24 h胸腔引流量、引流管留置时间，术后呼吸机辅助时间、置换机械瓣膜直径、术后ICU停留时间、术中出血量、输血量，以及术后住院时间、术后并发症等指标。微创组术后通过门诊随访，随访截止时间2018年7月，记录心功能恢复及死亡情况等。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数(n)或百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术指标比较 两组患者均成功完成手术，无死亡病例。微创组切口长度短于传统组，体外循环时间、主动脉阻断时间长于传统组，术中出血量、术后24 h胸腔引流量、输血量、输血率、引流管留置时间、术后呼吸机辅助时间、术后ICU停留时间及术后住院时间均少于/短于传统组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组机械瓣膜直径、手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。微创组术后并发肺不张1例，传统组并发肺不张2例、肺部感染2例、胸部切口愈合不良1例、Ⅲ度房室传导阻滞1例，经过积极治疗后均痊愈出院。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义 (P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术指标比较

2.2 微创组手术前后LVEDD、AAD比较 微创组术后LVEDD、ADD均明显小于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3微创组手术前后LVEDD、AAD比较(x±s，n=8)

2.3 微创组随访情况 微创组8例随访28～41(37.45±6.58)个月，均恢复良好，心功能I级，无死亡病例。心脏彩超提示机械瓣膜未见异常，合并轻度二尖瓣关闭不全、轻度三尖瓣关闭不全各1例。

3 讨 论

近些年来，微创瓣膜外科治疗技术得到了迅速发展。目前已有多种微创术式用于主动脉瓣置换，主要路径有胸骨上段纵行小切口或右胸前外侧横行小切口[8-11]，但经右侧胸骨旁纵行小切口进行主动脉瓣置换术的报道较少[12]。该术式一般采用右侧胸骨旁纵向切口，从第2肋骨下缘1.0 cm至第4或第5肋软骨上缘，切断第3或第4肋软骨，视情况处理右侧乳内动脉(大多数可保留)，进入右侧胸腔，再进行心内操作；该方法创伤小，主动脉瓣术野清晰，位置表浅，操作相对容易，但因需要结扎右侧乳内动脉，并未受到广大心脏外科医生的青睐[13]。

临床研究发现，微创小切口主动脉瓣置换术不但可以达到前正中切口手术的治疗效果，而且还能减少输血量、缩短住院时间、降低切口感染、提高患者满意度等[8，14]。1996年，Cosgrove等[15]最早报道经右侧胸骨旁路径行主动脉瓣置换手术。之后日本学者Maehara和Tsujii等[16-17]分别报道了1例和2例经右侧胸骨旁路径行主动脉瓣机械瓣置换术，并取得了成功。1998年，Cohn[18]报道了80例患者经右侧胸骨旁路径行主动脉瓣置换术，其中2例死亡，16例术后并发房颤，术后平均住院时间5 d，显示了该术式优良的临床效果，且创伤小，可以明显减少输血量及术后房颤发生率，缩短术后住院时间。2004年，Mihaljevic等[13]对34例患者经右侧胸骨旁纵向切口进行了主动脉瓣手术，获得了不亚于传统正中切口手术的效果，平均随访39个月，再次手术率较低，远期生存率较高。本研究中，微创组8例患者采用经右侧胸骨旁纵行小切口，仅切断第3肋软骨，行微创直视主动脉瓣置换术，全部成功，无死亡病例，无严重并发症发生；微创组切口长度明显短于传统组，美容效果显著；置换的主动脉瓣机械瓣膜直径与传统组比较，差异无统计学意义；微创组体外循环时间和主动脉阻断时间长于传统组，可能和早期开展病例数较少，操作尚不熟练有关，但并未明显延长手术时间；由于创口小，不需劈开胸骨，微创组术中出血量和术后24 h引流量均少于传统组，且输血量和输血率亦显著少于/低于传统组，术后引流管留置时间也短于传统组；微创组术后呼吸机辅助时间、术后ICU停留时间、术后住院时间也短于传统组(均P<0.05)。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可能与本研究病例数较少有关。微创组患者随访(37.45±6.58)个月，心功能恢复至Ⅰ级，复查心脏彩超显示LVEDD和AAD均较术前明显缩小，提示主动脉瓣的异常血流动力学状态被纠正后，左心室和升主动脉的形态得到显著改善。本研究结果印证了右侧胸骨旁纵行小切口主动脉瓣置换术安全可靠，疗效确切，患者满意度高的事实。

通过8例的临床实践，笔者认为右侧胸骨旁纵行小切口微创主动脉瓣置换术具有以下优点：(1)创伤小，只切断第3肋软骨，不破坏胸廓的稳定性，切口相对美观，术后恢复快，疗效确切；(2)直视下操作，常规心脏外科手术器械即可完成手术，无需特别器械如Chitwood阻断钳，亦无需胸腔镜辅助；(3)较右胸前外侧横切口距离升主动脉和主动脉瓣更近，操作更容易，若遇显露困难或紧急情况，可延长手术切口，切断第4及第5肋软骨；(4)避免纵劈胸骨和胸骨感染，保留了再次心脏手术的入路，且保留的左侧乳内动脉可用于之后的冠脉搭桥术；(5)学习曲线短，上手快，术者只要有正中开胸心脏手术经验并稍加培训即可开展，便于临床推广应用。但是该术式需要结扎或断掉右侧乳内动脉，且需要外周血管插管建立体外循环，存在相应血管副损伤的可能。早期开展最好选择单纯关闭不全、AVD≥22 mm、升主动脉偏向胸骨右侧且又不能太长的患者，慎重选择主动脉瓣严重狭窄、严重钙化及二叶瓣畸形患者。术前通过胸部X线或CT检查判断升主动脉与胸骨及肋间隙的关系，有助于筛选合适的患者[19]。本研究中微创组患者未尝试使用生物瓣，主要是考虑到生物瓣的瓣架高，植入难度可能较大，相信随着经验的积累，该术式的适应证将会进一步扩大。