锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折56例临床分析

姜 华

(广西龙胜各族自治县人民医院，龙胜县 541799)

肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%，60岁以上的老年人群多发，多与患者骨质疏松相关[1-2]。我院自2014年1月至2017年7月共收治肱骨近端骨折患者56例，均采用肱骨近端锁定钢板治疗，效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组观察对象为我院收治的肱骨近端骨折患者共56例，其中男21例，女35例；年龄57～81岁，平均63.5岁。致伤原因：摔伤43例，交通事故伤13例。骨折按Neer分型：二部分骨折11例，三部分骨折36例，四部分骨折9例。手术时机：伤后3～12 d，平均6.5 d。手术时机延长原因：均为术前需要控制原发病病情，其中控制血糖12例，控制血压23例。影像学检查：56例患者均经肩关节X线摄片诊断证实，其中30例行肱骨近端CT及三维重建。

1.2 手术方法 手术体位采取仰卧位，麻醉方式为患侧臂丛麻醉，若效果欠佳则予静脉辅助用药(咪达唑伦或右美托咪定、丙泊酚)。切皮前30 min静脉滴注抗生素，手术切口采用三角肌胸大肌间沟入路，显露骨折部位，检查肩袖损伤情况以及与骨折片的附着关系，注意保护肱骨近端内侧软组织链。首先以克氏针复位固定肱骨头和肱骨干，保持其颈干角和后倾角，再以结节间沟和肱二头肌腱为复位定位标志，多根不吸收缝线经骨缝合大小结节肩袖止点，牵引大结节及小结节复位，复位后用克氏针临时固定。对部分四部分骨折，术中见肱骨头游离伴脱位者，将所有游离骨折片及肱骨头取出，用on-table技术将骨折片整复为一个整体后，与肱骨近端骨折端嵌插复位，确保内侧连续性。锁定钢板放置于大结节顶点下方 5 mm处，不少于4枚螺钉固定骨折近端，其中1枚螺钉要求经肱骨近端内侧皮质打入并进入肱骨头内下方软骨下骨质；将缝合线穿过钢板近端缝合孔收紧打结固定。术中常规透视确定螺钉位置及复位情况，并通过术中被动活动肩关节判断骨折稳定性。

1.3 术后处理 早期给予肩关节康复训练：术后第1天给予患肩冰袋冰敷，拔除引流管后，训练肘、腕、指主动屈伸活动；术后2周开始逐渐接受被动肩关节外展及钟摆样运动；术后4～6周X线摄片显示骨折有愈合征象，则逐渐开始肩关节各方向抗阻训练。

1.4 评分标准 对随访满6个月的患者，使用肩关节Neer评分法[3-4]，总分100分，分为术后疼痛(35分)、 功能(30分)、运动范围(25分)、 解剖位置(10分)。总分>89分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。

2 结 果

56例患者中有50例获得超过6个月以上的随访。6例未获随访患者中有4例半年内死亡，2例术后1个月后返回老家。其余50例患者均达到骨性愈合，无肩峰撞击征、切口感染、肱骨头缺血坏死等严重并发症。内固定中近端螺钉松动者2例。本组患者肩关节Neer评分优17例、良25例、可8例 ，优良率达84.0%(42/50)。

3 讨 论

3.1 肱骨近端骨折的治疗选择 对于肱骨近端骨折Neer分型来说，二、三、四部分骨折采取手术治疗已成为共识。老年患者手术前需要综合考虑多种因素，如患者年龄、骨折类型、骨质状况、功能要求、是否存在基础疾病以及患者依从性等。在患者能耐受手术的情况下，行手术治疗应作为首选[5-7]。

3.2 锁定钢板治疗肱骨近端骨折的优点 肱骨近端骨折手术治疗的方式一直在改进，目前主要有重建手术和假体置换两种方式。其中重建手术是绝大部分病例的首选，包括髓内钉、锁定钢板等。针对肱骨近端骨质疏松性骨折以及减少肩峰下撞击征的发生，行锁定钢板内固定治疗具有明显的优势，因此，肱骨近端锁定钢板广泛应用于肱骨近端骨折的治疗。

3.3 肱骨近端骨折锁定钢板内固定经验体会 尽管肱骨近端锁定钢板的应用提高了肱骨近端骨折的疗效，然而其并发症仍高达17%～36%[8]。并发症主要包括肱骨头缺血坏死、内固定失败、肩峰撞击、螺钉穿出、骨折畸形愈合、延迟愈合及不愈合等[9-10]。如何减少并发症，通过本组病例的手术体会如下。

3.3.1 复位 本组病例中，对三部分骨折的复位首先考虑恢复头干关系，然后再恢复头和结节的关系，其中头干复位时应特别注意恢复颈干角，同时应重视内侧柱是否完整，如不完整则术中采取肱骨骨折远端内移嵌入肱骨头内或直接将骨折端相互嵌插，以实现内侧柱支撑。四部分骨折复位难度较大，本组有5例尝试使用on-table技术将游离肱骨头取出，先与肱骨干骨折端复位，恢复头干位置并临时固定，较好地解决了复位困难的问题。on-table技术应用于桡骨小头难复性粉碎性骨折，术中将所有桡骨小头粉碎性骨折块取出，包括软组织尚与干骺端骨膜或其他软组织相连的骨折片，取出的骨折片在手术台上进行精确拼接复位，通过小直径螺钉固定主要的大骨折片，小骨折片以细克氏针临时固定，再将其放入桡骨骨折端复位，然后进行钢板内固定[11]。上述方法在短期随访中发现，骨折愈合良好，肘关节功能满意，体外操作并不会增加桡骨头缺血性坏死的概率。随后相继有学者报告on-table技术在Mason Ⅲ、Ⅳ型桡骨小头骨折中的应用，短期随访疗效满意，但在肱骨近端骨折中尚未见报告[12]。本组选择该复位技术的体会是：游离的肱骨头取出后与肱骨干骨折端内侧柱嵌插复位，能满足内侧柱重建和基本恢复颈干角，同时并未人为增加血运破坏，当然，此类手术病例的选择上应同时考虑患者的经济条件能否支持假体置换。从本组病例观察结果显示，尚未发现缺血坏死并发症。

3.3.2 肩袖修复 本组采用多根不吸收缝线经骨缝合肩袖结节附着区，以关节囊为盖，牵引大小结节复位，并经钢板近端前、上、后方小孔紧缩固定，能同时完成结节复位和肩袖及关节囊的修补，而且缝线很少造成软组织切割损伤，因而取得满意的效果。金涛等[13]报告肩袖缝合至钢板对内侧柱不完整的肱骨近端骨折，可通过肩袖的内翻应力起到张力带效应的作用，维持术后骨折复位，减少并发症，提高肩关节功能。

3.3.3 肱骨头内螺钉固定 为避免肱骨头反复钻孔引起骨质损失，螺钉长度要固定到软骨下骨质，并注意在肱骨头内形成多方向、多角度的螺钉固定，以提高螺钉整体抗拔出能力。尤其是经钢板近端置入肱骨头内下方的肱骨距螺钉，能最大限度地减少肱骨头内翻导致内固定失效。

综上所述，锁定钢板内固定是治疗肱骨近端骨折的有效方法，而且对伴有骨质疏松的老年患者尤其适用。术中注重复位固定大小结节、嵌插恢复内侧柱、修复肩袖等能提高骨折的稳定性，以确保术后能早期进行主、被动肩关节功能康复训练，可获得理想的肩关节功能，提高患者的生活质量。