无管化经皮肾镜取石术的临床应用新进展

2019-12-22卢国平张志甫

微创医学 2019年2期

卢国平农谦张志甫

(广西民族医院泌尿外科，南宁市 530001)

【提要】近年来，随着科技的进步和临床实践的发展，无管化经皮肾镜取石术凭借其住院时间短、费用低、舒适度高等优势逐渐成为经皮肾镜取石术的发展趋势。为此，不少学者对其临床应用做出了大量研究，但其适应证和禁忌证目前尚无统一观点，且其存在术后出血、尿源性脓毒血症等并发症，大多数研究认为应对患者有所选择，尚不能在临床推广应用。

经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)经过长期的发展，逐渐成为治疗上尿路结石的主要手术方式。但随着技术的进步、经验的提升以及患者要求的提高，不少学者已经意识到传统经皮肾镜术后肾造瘘管留置带来的诸多问题，也为改进技术做出不少尝试。而微创化及无管化是目前经皮肾镜发展的趋势。无管化这一概念，由Wickham等[1]于1984年最早提出，即经皮肾镜取石术后不放置肾造瘘管和输尿管内支架管(D-J管)，达到完全无管化。无管化虽然可缩短住院时间及减轻患者术后不适，但随后Winfield等[2]报道了PCNL术后未留置肾造瘘管而出现血尿和尿外渗等并发症，使无管化的理念和探索一度沉寂。近年来无管化技术的优点再次被认可，不少研究认为[3-6]，对选择的病例实行无管化PCNL并不会增加术后并发症，且能改善患者术后生活质量，减少术后镇痛药物的使用，缩短住院时间及减少费用。

1 无管化PCNL的形式

无管化PCNL分为部分无管化和完全无管化。

1.1 部分无管化部分无管化形式有3种。(1)留置输尿管内支架管的无管化PCNL。该形式最为常见，术后仅留置患侧输尿管双J管而不留置肾造瘘管，适用于有残石需术后体外冲击波碎石的患者，同时可避免术后因残石及输尿管水肿引发输尿管梗阻。但双J管会导致尿液返流，引起肾盂压力增高，尿外渗至肾周引起尿囊肿、肾周感染，排尿时患侧腰痛；同时也会引起尿频、尿急、尿痛等下尿路刺激症状及血尿，以及双J管脱落或者缩回输尿管而遗忘体内，致结石生长需手术取出等。(2)留置输尿管外支架管的无管化PCNL。留置术中逆行置入制造人工肾积水的输尿管导管，末端插入尿管中固定引流。这一方法可避免输尿管梗阻，可通畅引流，降低肾盂压力，且拔除方便。缺点是因导管质地较硬而引发刺激症状较明显，并且部分外置易致逆行感染、移位、易脱落等，留置时间不能过长。(3)带线的无管化PCNL。将双J管的一端缝上丝线，将丝线自尿道或肾造瘘口拉出并固定于尿管或造瘘口皮肤，可以避免术后膀胱镜取双J管，减轻患者不适及医疗开支。缺点是引起逆行感染、尿道刺激症状或双J管因尿道护理或患者活动时发生意外被提前拔出，或缝线和双J管分离，仍需膀胱镜取出。自肾造瘘口引出可以从肾造瘘口提出丝线拔除双J管，不需膀胱镜，而且如需二期手术还可拔出双J管一端，置入斑马导丝后再从原通道建立皮肾通道。缺点是留置双J管引起的膀胱刺激症状和尿液反流、血尿等，拔除双J管时易因腰背部肌肉痉挛造成双J管难以拔出。

1.2 完全无管化完全无管化形式有2种。(1)留置导丝的无管化PCNL。术后自肾造瘘口置入斑马导丝至膀胱，导丝下端位于膀胱，上端固定于肾造瘘口周围。优点是如术后需要二期手术或需要留置肾造瘘管，可沿导丝从原通道迅速建立皮肾通道或者安置肾造瘘管。缺点是有尿外渗，与外界相通而增加感染机会，并且斑马导丝不易固定，引起患者术后患侧卧位时不适。(2)完全无管化PCNL。术后既不放置输尿管内支架管也不留置外支架管(通常为肾造瘘管)。优点为无肾造瘘管造成的疼痛、手术瘢痕小、术后恢复时间短、减少与外界相通的感染机会、无需拔除双J管，节省了医疗支出。缺点是如术后有二期手术的需要，比如较大残石需重新穿刺建立通道，另外还有迟发性出血，因小结石或血块堵塞输尿管或输尿管壁水肿引发腰痛、尿外渗、感染发热等并发症时，必要时需要重置输尿管内支架引流[7-8]。

2 无管化PCNL的适应证

无管化PCNL的适应证目前尚无统一观点，但大多数观点认为无管化PCNL术要对患者有所选择。传统的观点是无管化PCNL主要适用于结石较小(直径<3 cm)、不需二期手术、手术时间不长(<2 h)、术中出血少、单一肋下通道、较为年轻的患者(20～40岁)[9-10]。

随着设备的改进和手术经验的积累，近年来微创取石术的临床适应证有不断放开的趋势。Tefekli等[11]挑选结石小、手术时间短、出血少、不需再次手术取石的患者进行无管化手术。Istanbulluoglu等[12]则提出无管化PCNL的排除标准：孤立肾患者、多通道及双侧PCNL患者。而Iqbal等[13]认为无管化PCNL对经过选择的儿童患者是安全的。Ozturk[14]对老年患者的随机对照研究显示符合适应证的老年患者行完全无管化PCNL是安全的。双侧同时行无管化PCNL也被证实可行[15]。所以，无管化经皮肾镜的手术适应证正逐渐放宽，但目前尚未形成统一的意见，较为一致的意见是无管化PCNL可适用于非复杂经皮肾镜手术者：(1)结石负荷较小，相对简单，结石无残留或者残留结石小于4 mm者，无需二次取石；(2)术前肾功能正常，结石远端无梗阻；(3)术中无严重出血；(4)术中无集合系统穿孔或严重尿外渗；(5)术前无严重感染或肾积脓。排除标准：复杂性肾结石，如铸型结石、多发散在结石；严重肾功能损害；结石合并尿路感染、肾积脓；术中肾集合系统损伤、严重出血以及周围脏器损伤如胸膜、大血管、肠管、胰腺损伤等；手术时间在2 h以上；碎石后超声提示残石大于4 cm，需行二期手术；合并呼吸循环系统或糖尿病等严重的基础疾病；非成人PCNL[16]。随着科技的进步和技术的发展，无管化PCNL将是未来的发展趋势，但由于目前对无管化PCNL适应证和禁忌证缺乏统一认识，难以广泛开展。传统观念认为留置肾造瘘管可压迫穿刺通道止血、外引流、经原通道行二期手术[14]。首先，在PCNL手术中造瘘管的直径要小于肾穿刺通道的内径，理论上二者之间不可能互相压迫止血，穿刺通道止血实际上由穿刺通道主动收缩压迫止血，而非造瘘管被动压迫穿刺通道止血，因此造瘘管不具备压迫穿刺通道止血的功能。故PCNL肾造瘘管只有两点功能，即外引流和原通道的再次利用，这是无管化PCNL的基础。其次经皮肾镜手术的核心是引流问题，肾脏尿液引流可分为自引流、内引流(双J管或输尿管导管)和外引流(造瘘管)。引流是否充分是决定能否无管化的关键，因此PCNL是否无管化取决于肾脏尿液引流是否充分。一台PCNL手术是否无管化需考虑自行引流是否充分、内行引流是否充分、原通道是否有再次利用价值。(1)如果术中自引流充分，无结石残留，而且不需利用原穿刺通道行二期手术就可以行完全无管化经皮肾镜。(2)如果术中自引流不充分(如输尿管水肿、狭窄、迂曲、残余结石和血块的梗阻引流不畅)，需要内引流，可以行部分无管化经皮肾镜术。(3)如果术中内引流不充分，需要外引流，如脓肾、明显的非穿刺通道出血和严重的集合系统损伤，无法留置内引流或内引流不充分，或需利用原通道行二期手术(因大出血手术终止、手术时间过长患者不耐受、结石残留)等情况下，必须留置造瘘管。从上述可知，留置造瘘管的实际用途可能只是为二期手术留手术通道。

3 无管化PCNL的并发症及处理

无管化PCNL并发症及处理与有管化基本相同。术后出血是PCNL的常见并发症，主要是非通道出血。出血可能与以下因素有关：(1)操作手法粗暴,肾镜摆动角度大，造成盏颈撕裂；(2)穿刺误伤肋间、肾段、肾蒂血管；(3)穿刺过程中损伤血管动静脉瘘、假性动脉瘤引起迟发性出血[17]；(4)碎石中损伤肾黏膜。少量的出血通常可以保守治疗。Lojanapiwat 等[18]报道的37例中发生了2 例出血，均保守治疗后治愈。对于穿刺通道出血，不少学者尝试通过丝线缝合、电凝出血点或应用止血材料止血。Jou等[19]沿安全导丝对通道内出血点行电灼止血。俞蔚文等[20]也提出类似观点，使用电凝棒或电凝球对活动性出血的小血管进行凝固止血，取得良好效果。Gudeman等[21]认为使用纤维蛋白密封剂封堵穿刺通道可减少无管化PCNL术后出血，降低术后输血率。Abbott等[22]研究发现使用凝血酶浸泡的明胶海绵比标准的手术方式止血更为有效。但也有学者提出应用止血剂不会减少术中失血量和术后输血率[23]，甚至认为注入集合系统后有引起梗阻的可能，还可能导致肾组织损伤，引起相关并发症[24]。而不少学者认为直接缝合经皮肾通道疗效良好。Gupta等[25]报道了术后穿刺通道直接用1号丝线缝合，效果良好。国内有研究[26]显示，退出工作鞘，造瘘口加压5 min，以4号丝线缝合通道，无管化组肾周血肿、尿外渗与标准组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。出血除了与手术操作有关外，还与肾内感染、肾积水程度及肾脏手术史等因素有关。另外也有不少学者认为穿刺通道大小、扩张鞘的粗细也有一定影响，较小的鞘可以减少出血概率[27]。穿刺通道越大，单位时间出血量可能越多，但穿刺通道越大清石效率越高，手术时间越短，故出血量与穿刺通道大小无明显相关。其实单纯的通道出血不多见，通道完全可通过自身的主动收缩压迫达到止血效果。通道缝合止血是在开放手术下的盲目而非精准的缝合，其止血效果本身值得商榷，有条件的单位已基本将其淘汰。各种通道内电凝止血或通道内填塞止血效果与通道主动收缩压迫达到的止血效果无差别。若术后出血经上述处理及输血后未能纠正，及时行DSA止血是目前最佳的方法[28]。如仍未能止血，则考虑行肾切除手术。

尿源性脓毒血症是最严重的并发症之一。术后发热患者中有高达 4.7%的感染进一步加重而发生尿源性脓毒血症[29]。Jou等[30]认为无管化PCNL术后发热主要与残石有关，而与术前发热或尿路感染、是否为鹿角型结石无关。术中灌注压过高、手术时间过长、建立多通道、感染性结石的存在也是目前提出的术中危险因素[31]。临床上应以预防为主，术前积极控制尿路感染、术中保持低的集合系统内压和控制手术时间等。灌注压不等于集合系统内压，集合系统内压主要与灌注液的引流有关，通常与工作通道的大小、通道与镜体大小比例、通道与水平面的角度、通道内碎石的堵塞和通道是否带负压有关。故术中的重点应是保持较低的集合系统内压，而非灌注压，过低的灌注压会使术野不清，增加意外损伤和降低清石效率。手术结束退镜前要仔细检查及用床边超声再次确认无较大残石，如存在较多残留结石，应留置双J管。一旦发生脓毒血症，注意留取血尿培养，及时使用敏感抗生素，发生休克时，可加用糖皮质激素稳定细胞及溶酶体膜，积极抗休克治疗。

4 无管化PCNL的手术要点

术前应对病例进行筛选，以确定患者能否接受完全无管化PCNL。无管化PCNL要求结石相对负荷较小，未合并严重感染或肾积脓，远端无梗阻，无重度肾积水。根据影像学检查的精细评估，结合结石分布特点，确定穿刺的目标盏。尽量选择从肾盏穹窿部进针，并沿肾盏长轴方向，可避免损伤更多的肾血管。尽可能选择中盏入路，以方便处理输尿管上段结石及安置内引流管，且可兼顾肾盂及各肾盏结石的处理。术中力求精细操作，包括建立通道、碎石取石过程，手术时间不宜过长；手术结束前进行残石检查，在低灌注压下边退镜边观察穿刺通道，彻底止血[32]。如果出血较多，短时间无法控制，应放弃完全无管化，及时安置肾造瘘管或双J管。

通道大小的选择也很重要，可结合实际情况，对结石较大、预计清石时间较长的患者选择标准化大通道，结石较小、肾皮质较厚的患者选择小通道。较大的感染性结石，选择F20以上大通道，可快速清理结石，既节省时间，又可降低肾盂内压力，减少细菌及内毒素入血[33]。