肝细胞肝癌介入化疗栓塞术并发症的影响因素分析

杜友利 陈梦宇 王东旭

【摘 要】 目的：探讨肝细胞肝癌介入化疗栓塞术并发症的影响因素，力求在严格掌握禁忌症和适应症的前提下，减少术后严重并发症的产生。方法：选取2017年2月至2018年7月间本院介入科行介入性化疗栓塞术后合并严重并发症的患者，共32例，所有患者均行Seldinger技术沿股动脉行栓塞治疗，探讨并分析并发症产生相关因素及预防措施。结果：32例患者术后出现急性肝功能衰竭6例，胰腺坏死8例，肝癌破裂出血7例，脊髓截瘫3例，肺梗塞4例，肝脓疡4例，所有并发症均经检查找出了并发症产生的可能原因，并制定了應对措施。结论：于肝细胞肝癌化疗栓塞术术前仔细分析临床资料，选择合适栓塞剂，术中提高栓塞技术及合适的术后护理是减少并发症产生的有效措施。

【关键词】 肝细胞肝癌;并发症;介入治疗;预防

文章编号：WHR2018112023

肝动脉化疗栓塞术（TACE）是临床中治疗肝细胞肝癌常用的方法，该术式具有风险小、创伤小、治疗效果好等优势，目前是对于不愿接受手术治疗或无法耐受手术治疗的肝细胞肝癌患者尤其是晚期肝癌进行治疗的首选方法，已在临床达成共识[1]。该治疗方法可在延长患者生命的同时为再次手术治疗提供机会。但行TACE治疗后的患者常会出现多种并发症，如肝功能衰竭、肿瘤破裂出血等，严重者甚至危及生命安全，如何预防或减少并发症的产生对患者预后意义重大，也是近年来多数学者所共同探讨的话题[2]。为此，本次研究特选2017年2月至2018年7月间本院介入科行介入性化疗栓塞术后合并严重并发症的患者共32例进行研究，探讨分析其并发症产生因素并制定相应的应对措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月至2018年7月间本院介入科行介入性化疗栓塞术后合并严重并发症的患者共32例，其中男患者18例，女患者14例，年龄分布在48～64岁，平均年龄（56.01±4.83）岁。所有患者均行相关影像学检查确诊，其中13例患者存在肝炎病史，16例患者存在肝硬化、门静脉高压及腹水，6例患者伴门静脉阻塞。本次研究中所有患者均签署知情同意书，同意进行入组观察。本次研究得到本院医学伦理委员会批准，同意进行本次研究。

1.2 方法

本次研究中，所有患者均使用Seldinger法进行治疗，具体方法如下：选取一侧股动脉进行穿刺，选择腹腔动脉或超选择肝动脉插管，于肝动脉入口处置5F-RH导管进行造影。根据造影所见，挑选出肝癌供血动脉进行栓塞。经导管将氟尿嘧啶（500mg～800mg）、吡柔比星/表柔比星（30mg）注入，后将超液化碘油混悬液与丝裂霉素混合液注入，根据肿瘤大小选择剂量（直径（cm）：用量（mL）为1∶1）。若术中发现动静脉瘘存在，视情况给予明胶海绵进行栓塞。术后给予常规抗感染及对症治疗。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0进行统计学分析处理，计数资料采取χ2检验比较，回归分析利用analyse状态下的Logistic进行，根据实际情况进行单因素筛选和多因素分析，入组标准为0.15，数据剔除标准为0.05。

2 结果

本次研究中，32例患者术后出现急性肝功能衰竭6例，胰腺坏死8例，肝癌破裂出血7例，脊髓截瘫3例，肺梗塞4例，肝脓疡4例，所有患者所有并发症均经检查找出了并发症产生的可能原因，并制定了应对措施。具体情况如下。

2.1 急性肝功能衰竭

该类患者多表现为术后1～2d内胆红素及血转氨酶水平持续上升，同时并发昏迷、意识障碍、性格改变及行为失常等。对出现该并发症患者进行分析，其发病原因主要与插管不当、使用药物剂量过大、病例选择不当及术后护肝措施实施不足有关。该类患者术前检查中，肝功能分级均在Child B级以上。给予肝脏功能低下的患者行TACE术式，增加了肝脏负担，致使并发症的产生。对此类患者预防的措施包括：术前严格筛查肝功能分级、减少药物使用剂量、行高程度超选择插管;同时，应于术中严格控制栓塞剂使用剂量，对于一次无法栓塞完全的患者，首次应先行主要供血动脉栓塞，后进行多次、节段性栓塞。若患者出现肝功能衰竭症状，应立即进行对症护肝治疗。

2.2 胰腺坏死

该类患者临床多表现为腹部胀痛、肠道麻痹、血清淀粉酶升高及电解质紊乱等情况。行腹部CT进行检查可发现胰头体积明显增大，胰腺走形区存在不均密度混杂影像。其中有1例患者因医治无效死亡，经患者家属同意进行尸检发现，导致该并发症产生的原因为栓塞材料逆流入胰腺毛细血管内，导致胰腺坏死。对于该症状患者需及时进行胃肠减压等对症处理。

2.3 肝癌破裂出血

该类患者中有6例患者肿瘤贴近肝脏表面生长且体积较大，临床中多表现为术后7d内腹部胀痛，同时血压持续下降，对该类患者行诊断性腹腔穿刺可抽出血性腹水。分析该并发症产生原因可能与肿瘤体积过大且靠近表面生长有关。在使用TACE术式进行治疗后，由于注射药物及栓塞剂等致使肿瘤及其周边组织出现缺血、炎症、破裂等。故，对于贴近肝脏表面生长且肿瘤体积较大的患者进行治疗时，应进行多次栓塞，一旦发现出血情况应立即给予相关措施处理。

2.4 脊髓截瘫

该类患者多为术前使用高压注射器进行造影时，突然发生肢体麻木，继续完成栓塞术后出现截瘫症状。经相关药物及对症措施治疗后，所有脊髓截瘫患者均明显好转，约2个月左右可下地行走。究其原因可能与造影剂注射速度过快，患者由于体质原因无法耐受有关，对于类似患者，在今后造影过程中，应严密注视患者反应，并根据临床表现及时调整造影剂注射剂量及速度。

2.5 肺梗塞

本次研究中，在TACE术后2～3d内，有4例患者出现肺梗症状，多数表现为突发的紫绀、心率迅速增快，呼吸困难等，其中1例患者因抢救无效死亡。究其原因可能与患者术后长期卧床导致下肢静脉血栓形成，后经体位变换脱落循环至肺动脉或存在肝动-静脉瘘，癌栓于栓塞后经血液循环进行肺部所致。对于该类患者应严格进行术前检查，一旦发现存在动-静脉瘘不可进行手术，已行TECA术式治疗的患者，应于术后进行抗凝治疗，可有效减少此类并发症产生情况。

2.6 肝脓疡

本次研究中，行TACE术后1～2周内出现肝脓疡患者4例。此类患者多表现为持续发热，右上腹胀痛，血常规多显示白细胞计数升高。对于此类患者，应及时行影像设备引导下穿刺抽液，于脓性液体抽净后，给予抗生素抗感染治疗。对于该并发症产生的原因，笔者总结可能与术中未严格执行无菌操作或继发性细菌感染有关。

2.7 并发症发生因素相关性分析

本研究32例患者术后出现急性肝功能衰竭6例，胰腺坏死8例，肝癌破裂出血7例，脊髓截瘫3例，肺梗塞4例，肝脓疡4例，具体并发症的发生因素及相关性情况。

3 讨论

肝细胞肝癌（HCC）是目前临床最常见的恶性肿瘤之一，临床预后较差，其根本原因在于肝癌的浸润性增长迅速，并且在肝癌生长过程中经常合并肝硬化，肝功能受损明显。目前常用的治疗方法是外科手术切除、肝移植、以及肝脏射频消融治疗，对小肝癌、肝功能较好患者具有较好的治疗效果，患者的临床缓解率较高。但是原发性肝癌患者往往起病隐匿，患者在就诊时，多数患者已经失去了外科手术指征，无法进行外科手术切除，即使行手术切除患者的术后复发率仍然较高，预后较差。在我国，肝癌患者多为乙肝肝硬化患者，患者的肝功能已经明显变差，在对临床患者的调查分析中发现，临床真正可切除的患者仅占10%～37%，并且术后总体复发率在65%以上[3]。

目前肝癌的非手术治疗具有较好的临床疗效，对患者的损伤较小，有文献报道，能够显著延长患者的生存期，目前常用的治疗方法有肝动脉化疗药物栓塞术，可以用于治疗临床上不能进行手术切除的患者，并且具备较好的临床疗效。根据目前对行肝动脉化疗药物栓塞的患者进行Meta分析可以发现[4]，肝动脉化疗栓塞术能够有效控制肿瘤的局部生长，并且患者的2年存活率得到极大程度的提高。在目前临床治疗中，肝动脉化疗栓塞术已经被认为是中晚期肝癌不可切除患者的首选治疗方法，并且这种治疗方法具有较小的临床毒性，并且对周围组织的损伤小，能够明显提高不能手术的肝癌患者的临床治疗效果。目前，介入化疗栓塞术已广泛应用于肝细胞肝癌患者的临床治疗当中，该方法较常规手术治疗更安全，但仍存在多种严重的并发症。为减少并发症的产生，术者应于术前仔细研读患者相关临床资料，严格按照适应症进行治疗。本次研究中发现，合并大量肝硬化、门脉高压及大量腹水的患者应慎重治疗，同时，一旦患者胆红素等相关指标超过正常值5倍以上或门静脉出现相对堵塞者也应视患者情况进行治疗。对于肿瘤体积较大，生长靠近肝臟边缘的患者，在进行治疗时，应于术前行防范措施，在改善患者肝脏功能的同时，在手术时，应尽量行小剂量多次栓塞进行治疗，可有效减少并发症产生情况[5]。

当化疗药物经导管注射至患者体内后，会造成相应区域内细胞组织坏死。癌变的组织由于代谢功能失调及缺少网状内皮系统，致使其无法排除碘化油，使得混杂于其中的抗癌药物可以长期存在，发挥较为持久的作用。但应注意的是，术中应尽最大可能行超选择插管进行治疗，减少栓塞剂反流情况，最大程度上避免周围正常组织的损伤[6]。术前应对患者进行详细的检查，一旦发现患者存在动-静脉瘘，在栓塞剂选择时，应严格禁用明胶微球、碘化油等常用栓塞材料，改用不锈钢圈等中枢性栓塞材料，可有效避免术后并发症的产生情况。一旦出现插管困难时，可使用上述材料对十二指肠动脉进行阻断，而后再行栓塞治疗，这样可充分减少栓塞剂反流情况的产生，减少了因栓塞剂反流而出现胰腺等器官坏死并发症的产生，提高了患者预后[7]。同时，本次研究中还出现了肝功能衰竭、脊髓截瘫及肺梗塞等并发症，究其原因，多因术后护理及对症治疗措施不当导致，因此，对于行TACE术式治疗的患者，应于术后严密监测其生命体征，一旦出现不良症状，应及时给予相应措施进行处理，可有效减少此类并发症的产生，而如肝脓疡等并发症患者，则是由于术前灭菌不彻底或术后未严格执行无菌操作，需在以后治疗中加强该方面意识[8]。

总之，行TCACE治疗的肝细胞肝癌患者，在术前详细了解并仔细分析相关临床资料，术中做到保证无菌操作、提高栓塞技术，术后做到严密观察、及时对症处理是预防及减少并发症产生的关键措施，应于临床治疗中重点关注。

参考文献

[1] 韦彩群，梁惠芳，黄黎彦.原发性肝癌介入栓塞并发症的观察与护理[J].医药前沿，2012，02（04）：233-234.

[2] 任碧芬，谭李军，蒋春，等.早期进食对预防肝癌介入栓塞术后并发症的影响研究[J].护士进修杂志，2012，27（11）：1033-1034.

[3] 王炳胜，刘秀芳，吴智群.老年人肝癌肝动脉灌注栓塞术后并发症的处理[J].中国普通外科杂志，2000，09（04）：371-373.

[4] 徐国斌，熊斌，刘骏方，等.原发性肝癌合并肝动静脉瘘的介入栓塞治疗策略及疗效探讨[J].临床放射学杂志，2011，30（01）：82-85.

[5] 潘运龙，罗伯诚，侯蜀新.原发性肝癌化疗栓塞严重并发症原因分析[J].暨南大学学报（自然科学与医学版），2011，22（06）：84-86.

[6] 曹强，荣阳.肝癌介入性化疗栓塞术后严重并发症分析研究[J].中国当代医药，2012，19（03）：109-110.

[7] 杜金玲.循证护理在肝癌介入栓塞术后并发症中的应用效果观察[J].中国医药指南，2016，14（16）：237.

[8] 曹洪友，赵新建.肝癌介入化疗栓塞术后并发症相关因素分析[J].医学信息，2014，15（05）：27-28.