机器人辅助腹腔镜下腔静脉癌栓取出术10例随访分析

马帅军 张龙龙 张斌 杨波 田春娟 王延柱 孟平 杨晓剑 袁建林

肾细胞癌是常见的泌尿系统恶性肿瘤，发病率居泌尿系统恶性肿瘤的第3位，占成人恶性肿瘤的2%～3%[1]。肾细胞癌具有静脉侵袭倾向，初诊病例中有4%～10%合并下腔静脉癌栓，若患者无淋巴结及远处转移，根治性肾切除术+下腔静脉癌栓取出术能明显提高患者的5年生存率，达40%～60%[2]。2016年至2018年我科完成10例机器人辅助腹腔镜下腔静脉癌栓取出术，现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

本组患者10例，男5例、女5例，年龄45～66岁，平均54岁。肿瘤位于左肾3例、右肾7例；病程最短6 d，最长11个月；2例是查体时发现，4例出现肉眼血尿，3例出现腰痛症状，1例出现双下肢水肿。2例患者既往患高血压，1例患糖尿病，1例3年前发生过药物性肝损害，无其他家族史。术前均经B超、CT或MRI检查明确诊断，肿瘤最大约14.2 cm×7.9 cm，最小约5.0 cm×4.8 cm，癌栓长度3.1～16.0 cm，Mayo分级0级2例、2级6例、3级2例。3例左侧肾癌伴腔静脉癌栓，术前行左肾动脉栓塞术；1例右侧肾癌伴腔静脉癌栓术前下腔静脉造影提示下腔静脉闭塞；5例术前行靶向药物辅助治疗(3例口服舒尼替尼37.5 mg，1次/日，使用时间分别为1、2和4个月；2例口服索拉非尼400 mg，2次/日，使用时间分别为1、2个月)。

二、方法

术前充分完善各项检查及准备，在全麻下行手术治疗。

1.右侧肾癌伴腔静脉癌栓手术：取左侧斜60°卧位，腰部抬高。镜头孔取脐外上方腹直肌外侧距脐约3～5 cm，经气腹针注水试验后充入CO2，然后置入一次性12 mm Trocar，入镜观察腹腔内无损伤后，直视下置入其他Trocar。右侧锁骨中线肋缘下3 cm置入8 mm Trocar为第1机械臂孔，右髂前上棘内上方(腋前线附近距镜头孔8～10 cm)5～8 cm置入8 mm Trocar为第2机械臂孔，在右下腹腹直肌外侧(距镜头孔和第2机械臂孔8～10 cm)置入8 mm Trocar为第3机械臂孔。于腹正中线上的剑突下、第1机械臂孔与镜头孔之间、镜头孔与第3机械臂孔之间分别置入5 mm、12 mm、12 mm Trocar为辅助孔。1臂连接单极弯剪，2臂连接双极Maryland钳，3臂连接Prograsp抓钳，术中根据需要可以对调2、3臂器械位置。切开肝结肠、肝肾及镰状韧带，经5 mm辅助孔用针持夹侧腹壁向上牵开肝脏，打开侧腹膜，将结肠及十二指肠翻向内侧，显露下腔静脉。分离出左右肾静脉并留置橡皮血管束带，在腔内B超引导下充分游离下腔静脉癌栓段，在远、近心端均留置橡皮血管束带，橡皮束带双重绕过血管，结扎下腔静脉的腰静脉束和其他分支，Ⅱ级癌栓结扎肝短静脉，游离出右肾动脉并用Hem-o-lok双重夹闭后离断。做好充分准备后依次阻断下腔静脉远心端、左肾静脉及下腔静脉近心端(图1)，切开下腔静脉壁(图2)，完整取出癌栓(图3)，侵犯腔静脉壁的癌栓，可切除部分静脉壁，5-0血管缝线连续缝合下腔静脉(图4)，闭合前用肝素盐水冲洗和充满管腔，避免癌栓、血块残留和血栓形成。依次松开下腔静脉近心端、左肾静脉及下腔静脉远心端(图5)，松开远心端之前用腔内B超观察是否有癌栓残留，检查血管有无渗血。之后行右肾根治性切除术，标本袋取出标本，清点器械无误，检查无活动性出血后，放置引流管，缝合切口。

图1 阻断下腔静脉图2 剪开下腔静脉，显露癌栓图3 取出癌栓图4 缝合后的下腔静脉图5 松开阻断的下腔静脉

2.左侧肾癌伴腔静脉癌栓手术：术前行左肾动脉栓塞术，先左侧斜60°卧位行腔静脉癌栓取出术，阻断时依次阻断下腔静脉远心端、右肾动脉、右肾静脉及下腔静脉近心端，取出癌栓后，缝合下腔静脉壁，相反顺序松开阻断，再右侧斜60°卧位行左肾根治性切除术。

1例行机器人辅助腹腔镜下右侧肾癌根治+下腔静脉癌栓切除术(术前下腔静脉造影提示下腔静脉闭塞，术中行下腔静脉癌栓段切除)，4例行机器人辅助腹腔镜下右侧肾癌根治+下腔静脉癌栓取出术,2例行机器人辅助后腹腔镜下右侧肾癌根治+下腔静脉癌栓取出术，3例行机器人辅助腹腔镜下左侧肾癌根治+下腔静脉癌栓取出术(术前行左肾动脉栓塞术)。

结 果

平均手术时间295 min，腔静脉阻断时间32 min，术后平均住院日7.6 d。手术均顺利完成，恢复良好。术后病理回报，4例为透明细胞癌(Fuhrman核分级分别为3级、3级、2级、4级)，2例为肾细胞癌(其中1例为高级别肾细胞癌伴大片坏死，腹主动脉及下腔静脉旁淋巴结13/13阳性；1例为肾恶性肿瘤未提示分化方向)，2例为嗜酸性细胞肿瘤(其中1例考虑神经内分泌源性肿瘤)，1例为混合性肾细胞癌(肉瘤样肾细胞癌，Fuhrman核分级 4级，局部伴透明细胞癌，Fuhrman核分级 2级)，1例为Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾细胞癌，侵及肾周脂肪，同侧肾上腺查见转移瘤。根据患者病情及经济情况术后给予个体化治疗和随访，靶向药物治疗8例(索拉非尼4例，400 mg，2次/日；舒尼替尼4例37.5 mg，1次/日，1/2方案)，2例未予特殊治疗，定期随访。靶向药物治疗患者中，1例术后4个月复查出现肝肺转移，给予化疗；1例术后3月余复查发现骨、腹腔多发转移，家属放弃治疗。

术后随访10例，随访时间3～18个月，存活10例(其中发生转移或者进展2例，无瘤生存8例)。

讨 论

肾癌根治性切除+腔静脉癌栓取出术是泌尿外科疑难手术之一，其难度和风险主要取决于下腔静脉内癌栓的水平和位置。目前应用较广的分级系统是2004年Blute等[3]改良了的Mayo Clinic分级系统：0级：肾静脉癌栓；Ⅰ级：距肾静脉小于2 cm的下腔静脉癌栓；Ⅱ级：距肾静脉2 cm到肝静脉水平以下；Ⅲ级：肝静脉水平至膈肌以下；Ⅳ级：膈肌以上至右心房。对于无淋巴结和远处转移的肾癌合并下腔静脉癌栓患者，根治性肾切除术+癌栓取出术是目前主要的治疗措施[4]。随着腹腔镜技术的普及，2002年Fergany等[5]首次报道了腹腔镜肾切除术+腔静脉切开取栓动物实验手术。2006年Romero等[6]报道了首例完全腹腔镜左肾切除术+腔静脉Ⅱ级癌栓切开取出术。随着达芬奇机器人辅助腹腔镜手术方式的出现，其以高清的3D视野、高分辨率、灵活的腕式运动和精细操作等优势，明显降低了手术难度，提高了腔镜手术的安全性和临床疗效。2011年Abaza[7]报道成功使用机器人完成5例根治性肾切除术+癌栓取出术。2014年王林辉等[8]报道完成了中国首例机器人辅助全腔镜下右肾癌根治联合腔静脉Ⅱ级癌栓取出术。随后根据上百例机器人辅助腹腔镜下肾癌根治+腔静脉癌栓取出术经验及重要血管的解剖标志，2017年黄庆波等[9]针对肾癌伴腔静脉癌栓提出了“301分级系统”：0级：(右)肾静脉癌栓，(左)0a级肾静脉癌栓未超过肠系膜上动脉，(左)0b级肾静脉癌栓超过肠系膜上动脉；Ⅰ级：第一肝门以下；Ⅱ级：第一肝门以上至第二肝门；Ⅲ级：第二肝门至膈肌水平；Ⅳ级：膈肌以上。同时根据不同分级提出了相应的手术策略。肾癌根治+腔静脉癌栓取出手术风险较高且要求术者有熟练的手术技巧，医师的操作技巧和手术能力对于手术的成功起关键作用，但术后并发症不可忽视。目前国际上大多采用Clavien分级评估系统评估术后并发症：Ⅰ级：偏离术后正常恢复过程，不需要除止吐剂、退热剂、镇痛剂、利尿剂、电解质和理疗以外的药物、手术、内镜及介入治疗手段干预；Ⅱ级：需要上述药物之外的药物，包括输血及全肠外营养；Ⅲ级：需要手术、内镜或介入等干预治疗；Ⅲa级：无需全身麻醉；Ⅲb级：需全身麻醉；Ⅳ级：危及生命，需重症监护室治疗，包括中枢神经系统并发症；Ⅳa级：单一器官受损 (包括血液透析)，Ⅳb级：多个器官功能受损；Ⅴ级：死亡。≥Ⅲ级并发症定义为严重并发症[10]。

机器人辅助腹腔镜下腔静脉癌栓取出术是对手术技术的挑战，但该手术是安全可行的[11]。我们的经验是：①术前准备：术前充分准备，复查癌栓位置，必要时行肾动脉栓塞及下腔静脉滤器置入；②必要时行下腔静脉造影，如下腔静脉闭塞，术中可行癌栓段切除；③充分游离、离断属支：充分游离血管及组织后，离断腰静脉、中央静脉、肝短静脉等腔静脉属支，防止撕裂出血；④避免挤压：靠近癌栓时轻柔操作，防止癌栓挤压脱落；⑤顺序阻断、阻断确切：按下静脉远心端、对侧肾静脉、下腔静脉近心端顺序阻断，解除阻断顺序按下腔静脉近心端、对侧肾静脉、下腔静脉远心端；⑥缝合：严密缝合，缝线收紧前肝素盐水充盈血管。此外，根据患者情况，可以选择术前靶向药物新辅助治疗，达到降期缩瘤的效果，术后给予靶向药物治疗。