两种方法治疗新生血管性青光眼的临床观察

苏锐锋，苏 畅，董微丽，谭小波

0引言

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是一类以虹膜和房角新生血管形成为特征的继发性青光眼, 病因大多为各种疾病导致的广泛眼后节缺氧或局部性眼前节缺氧，其致盲率高，治疗效果不佳[1-2]。NVG因眼压较高并难以控制，患者往往比较痛苦，且视功能损伤较大。对于视力丧失或视力极差的患者，临床上一般采用睫状体光凝、冷冻等破坏性手术缓解患者疼痛，但视功能会逐渐丧失。随着人们的生活水平提高，患者对视觉质量提出了更高的要求，如何控制眼压、保留NVG患者的视功能，成为我们研究的课题。康柏西普作为一种抗新生血管内皮生长因子药物，使虹膜、房角的新生血管暂时消退，为青光眼手术提供了时机。本研究采用玻璃体腔内注射康柏西普联合小梁切除术+全视网膜光凝或联合Ahmed青光眼引流阀植入术+全视网膜光凝治疗NVG，现将结果报告如下。

组别眼数治疗前治疗后1wk治疗后1mo治疗后6moA组2048.2±10.3818.6±5.7416.7±4.2619.1±6.74B组2052.1±12.1514.7±4.8715.6±3.7216.6±5.14 t1.353.121.752.85P0.34<0.0010.170.01

注：A组：采用玻璃体腔内注射康柏西普联合小梁切除术+全视网膜光凝；B组：采用玻璃体腔内注射康柏西普联合Ahmed青光眼引流阀植入+全视网膜光凝。

1对象和方法

1.1对象回顾分析我院2016-02/2017-06收治的NVG患者40例40眼，其中采用玻璃体腔内注射康柏西普联合小梁切除术+全视网膜光凝患者(A组)20例20眼，男11例11眼，女9例9眼，年龄42～67(平均53.2±7.14)岁，术前视力(1.36±0.24)LogMAR，继发于糖尿病视网膜病变10 眼，视网膜分支静脉阻塞2 眼，视网膜中央静脉阻塞 8眼；采用玻璃体腔内注射康柏西普联合Ahmed青光眼引流阀植入+全视网膜光凝患者(B组)20例20眼，男8例8眼，女12例12眼，年龄45～65(平均57.4±5.37)岁，术前视力(1.42±0.29)LogMAR，其中继发于糖尿病视网膜病变12眼，视网膜分支静脉阻塞3眼，视网膜中央静脉阻塞5眼。所有患者局部应用降眼压药物眼压不能控制正常。纳入标准：(1)符合NVG的诊断标准[3]；(2)临床表现为眼痛、头疼、视力下降；(3)裂隙灯检查可见角膜水肿和雾状混浊、虹膜新生血管，房角镜检查可见房角新生血管。排除标准：(1)不能配合治疗或精神异常的患者；(2)全身或局部有感染的患者；(3)不能定期随访的患者；(4)有严重全身疾病、不能耐受手术或全视网膜光凝的患者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得承德医学院伦理委员会通过。所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1 A组手术步骤康柏西普玻璃体腔注射：所有患者采用平卧位，4g/L盐酸奥布卡因点眼表面麻醉，5g/L聚维酮碘点术眼留置1min，生理盐水冲洗。于角膜缘后3.5mm(人工晶状体眼)/4.0mm(有晶状体眼)睫状体平坦部进针，玻璃体内注射康柏西普注射液0.05mL(成都康弘生物科技有限公司，10mg/mL)，术中根据情况必要时前房穿刺放液。术毕结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎术眼。小梁切除术：康柏西普注射后3～5d行小梁切除手术，做以穹隆为基底的结膜瓣，以角巩膜缘为基底做巩膜板层瓣，切除小梁组织，行虹膜根切孔。10/0线缝合巩膜瓣和球结膜。术后给予局部抗炎治疗。

1.2.3视网膜激光治疗所有患者入院后局部及全身给予降眼压治疗，局部应用高渗葡萄糖溶液点眼，尽量使角膜水肿减轻或消退，尽可能行眼底激光光凝。术前未完成全视网膜激光光凝的患者，术后5～7d采用双目间接检眼镜激光直视下补充全视网膜激光光凝。光斑直径200～300μm，功率240～400mW，曝光时间0.2～0.3s，总光凝1000～2300点，分2～4次完成。

1.2.4观察指标观察患者治疗(玻璃体腔内注射康柏西普+小梁切除术/Ahmed青光眼引流阀植入术+全视网膜光凝)前后最佳矫正视力(best corrected vision acuity，BCVA)、眼压控制率、新生血管消退和并发症情况，以及治疗前和治疗后1wk，1、6mo的眼压变化。BCVA判断标准：以治疗后视力增进≥国际标准视力表2行为视力提高；在原视力基础上下波动 1行为视力不变；否则为视力恶化。眼压判断标准：眼压≤21mmHg为眼压控制成功；局部应用降眼压药物≤2种且眼压≤21mmHg为眼压控制相对成功。眼压控制率=(眼压控制成功+眼压控制相对成功)/患眼总数×100%。

2结果

2.1两组患者治疗前后视力变化治疗后6mo时，A组BCVA较治疗前提高6眼，无变化11眼，下降3眼；B组BCVA较治疗前提高8眼，无变化10眼，下降2眼，两组患者视力差异无统计学意义(P=0.71)。

2.2两组患者治疗前后眼压变化经重复测量数据的方差分析，两组患者治疗前后不同时间点眼压比较，差异有统计学意义(F时间=47.7，P时间<0.001；F组间=53.1，P组间<0.001；F组间×时间=10.6，P组间×时间<0.001)。两组患者治疗前眼压比较，差异无统计学意义(t=1.35，P>0.05)；治疗完成后1wk时，A组患者平均眼压高于B组，差异有统计学意义(t=3.12，P<0.001)；治疗后1mo时，两组患者眼压差异无统计学意义(t=1.75，P>0.05)；治疗后6mo时，A组较治疗后1mo时眼压有升高趋势(q=3.15，P<0.05)，且A组患者眼压高于B组，差异有统计学意义(t=2.85，P<0.05，表1)。

2.3两组患者治疗前后眼压控制率变化治疗后6mo随访时，A组眼压控制成功患者12眼，5眼患者应用1～2种局部降眼压药物后眼压相对控制成功，眼压控制率为85%；3眼(15%)患者眼压失控，局部应用降眼压药物后眼压仍不能控制于21mmHg以下。B组眼压控制成功患者15眼，3眼患者眼压相对控制成功，眼压控制率为90%；2眼(10%)患者眼压失控。两组患者眼压控制率比较，差异无统计学意义(U=0.74，P=0.57)。

2.4两组患者新生血管和并发症情况新生血管情况：A组新生血管完全消退患者16眼，残余少量新生血管4眼；B组新生血管完全消退17眼，残余少量新生血管3眼。两组患者新生血管消退情况差异无统计学意义(P=0.50)。并发症情况：A组前房出血2眼，浅前房1眼，前房渗出1眼；B组前房出血3眼，浅前房2眼。两组患者并发症发生率差异无统计学意义(P=0.50)。两组患者均无感染、眼球萎缩等并发症发生。

3讨论

NVG是一种致盲率极高的难治性青光眼，可导致眼部结构和功能的迅速破坏，采用药物治疗疗效较差，而常规的小梁切除术常因手术前后的出血、瘢痕等情况导致手术失败。引起NVG的病因97%是由于视网膜的缺血和缺氧[4-5]，刺激VEGF生成增加，血管内皮细胞增殖迁移形成新生血管，影响房水外流，导致眼压升高。因此，改善视网膜缺血、缺氧状态，抑制VEGF生成，消退新生血管、降低眼压是治疗NVG的关键。而用最简单、经济、有效的方法缓解眼部不适症状、保存患者有用视力是我们治疗的目的。

康柏西普是一种安全、有效的靶向特效抗VEGF药物，其作用靶点为 VEGF-A、 VEGF-B和胎盘生长因子，可抑制VEGF诱导的血管内皮细胞增殖和血管新生[6-7]，还可通过降低血管的渗透性和减少新生血管活动促使NVG的房角和虹膜新生血管消退，减少术中、术后前房出血风险，提高患者治疗效果[8]。本研究发现，玻璃体腔注射康柏西普后1～2d虹膜新生血管迅速消退，明显降低了抗青光眼手术中、术后出血的几率，增加了手术的安全性。同时有研究表明，抑制VEGF表达可有效抑制瘢痕形成，有效抑制小梁切除术后滤过道的瘢痕化，提高手术成功率[9-10]。新生血管穿越前房角，影响房水排出，使眼压升高。康柏西普迅速消退新生血管后，适时行Ahmed青光眼引流阀植入或小梁切除术可形成新的房水引流途径，以达到降低眼压的作用。在康柏西普的抗新生血管生成作用下，能形成功能良好的滤过，但康柏西普联合Ahmed青光眼引流阀植入或者小梁切除术并不能改善视网膜缺血、缺氧状态，并且康柏西普作用时间有限，因此术后需尽快行眼底激光光凝，减少视网膜需氧量，才能从根本上解决病因，防止病情反复。本研究术后采用间接检眼镜下全视网膜光凝，对手术伤口无压迫，不受伤口愈合时间的影响，透视度比裂隙灯更好。

近年来应用抗VEGF药物联合青光眼引流阀[11-12]、抗VEGF药物联合小梁切除术[13-14]提高了NVG手术的成功率，本研究旨在观察两种方法的疗效。本研究发现，康柏西普联合Ahmed青光眼引流阀植入术和康柏西普联合小梁切除术后眼压变化趋势不同(P<0.05)。治疗后1wk时，A组患者眼压高于B组(P<0.05)；治疗后1mo时，两组患者眼压无统计学差异(P>0.05)；治疗后6mo时，A组较治疗后1mo时眼压有升高趋势(P<0.05)，且A组治疗后眼压高于B组(P<0.05)。根据眼压变化趋势，B组治疗后眼压更平稳，随访6mo时，康柏西普联合Ahmed青光眼引流阀植入术控制眼压较康柏西普联合小梁切除术更低。但以眼压控制≤21mmHg为标准，治疗6mo时两组患者眼压控制率无统计学差异(P>0.05)。相比以往单一的小梁切除术治疗NVG的手术成功率仅为11.0%～33.0%[15-16]，康柏西普联合Ahmed青光眼引流阀植入术和康柏西普联合小梁切除术治疗NVG眼压控制成功率明显提高，分别为90%、85%。A组中3眼、B组中2眼患者眼压失控，局部应用降眼压药物后眼压仍不能控制于21mmHg以内，考虑与滤过道瘢痕化有关。但患者较治疗前眼胀、头疼等主观症状得到不同程度的缓解。

本研究中，A组中17眼(85%)患者视力得到保留或提高，3眼(15%)患者术后视力下降；B组中18眼(90%)患者视力得到保留或提高，2眼(10%)患者术后视力下降。两组患者术后视力比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者新生血管消退情况和并发症发生率无统计学差异(P>0.05)。术后早期浅前房A组发生1眼，B组2眼，均为I度浅前房，可能与固定缝线较松、引流量相对较多而术后早期房水低分泌有关，待房水分泌恢复正常，此3眼患者前房均恢复正常。术中前房出血A组2眼，B组3眼，可能与术前眼压较高、术中眼压下降太快有关。A组术后前房渗出1眼，应与术后炎症反应有关，给予局部抗炎治疗后渗出吸收。相比以往治疗NVG的睫状体光凝术，无1例患者出现眼球萎缩。本研究的治疗方法保留了患者眼部的外观，提高了患者生活质量。

综上所述，康柏西普联合Ahmed青光眼引流阀植入术、康柏西普联合小梁切除术治疗NVG可保留大部分患者现有的视力，有效控制眼压，手术安全有效，手术并发症少。随访6mo，前种术式降眼压幅度更大、术后眼压更平稳，但手术费用更高。因研究样本量有限，有必要加大样本量和延长随访时间进一步观察。

1贾旭, 段宣初. 抗血管内皮生长因子类药物在新生血管性青光眼及滤过手术瘢痕治疗中的应用. 中华眼科杂志 2015；51(4):314-318