基于医疗大数据的中国哮喘患者 用药模式识别评价和医疗费用分析

陈小兰 陈圣琦, 史洪昊, 胡 豪 史录文 韩 晟*

哮喘是由嗜酸粒细胞、肥大细胞等多种细胞参与的一种气道慢性炎症性疾病[1]，有反复发作的喘息、胸闷和气急等症状。据估计，全球约有3 亿哮喘患者，且患病人数呈逐年增加趋势[2]。2016年相关指南显示，中国哮喘患者约3000 万[3]。巨大的患病人群、不理想的控制率和较高的死亡率，给社会带来较大的经济负担，同时也使哮喘患者的身心健康受到严重影响。现有研究中，尚缺乏基于大数据的针对中国哮喘患者的临床用药模式以及医疗费用的研究。本研究利用我国医院信息管理系统（HIS）数据对哮喘患者的用药模式、医疗费用进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 数据来源及样本选择

本研究数据来源于我国20 家医院HIS 系统。在研究初期，对70 余家有合作意向医院的哮喘患者的医疗费用进行了统计，纳入哮喘费用位于前20 位的医院，收集医院的患者数据。患者纳入标准：1）诊断为哮喘患者（ICD10 编码J45、J46）；2）诊断时间：2013年1月1日至2016年12月31日；3）18 岁及以上。排除标准：1）住院临时医嘱和急诊患者；2）仅有门诊记录且就诊次数小于等于2 次患者；3）仅有门诊记录且每次就诊间隔小于3 个月患者。

1.2 用药模式分类方法及相关定义

首先对已知数据样本特征进行归纳总结，提取不同的用药模式，进而，通过分类器对用药模式进行分类，常用的分类器主要包括贝叶斯分类器、线性分类器（感知器，Fisher 判别等）和非线性分类器（BP 神经网络、RBF、SVM）。相关指标定义如下。

1）单元（unit）：本研究在数据处理过程中将单次就诊记为unit，一个unit 分联合用药和单独用药，联合用药记为“联：药品+药品”，单独用药记为“单：药品”，门诊当次就诊所有用药视为联合用药，住院按用药时间来判断是否联合用药。

2）链条（chain）：chain 的格式为“unit1—unit2—unit3”，若患者多次住院，按住院对门诊进行分割，将多次门诊和单次住院分别串成chain，若仅有门诊，直接将多次门诊串成chain。

3）门诊不稳定-稳定

①门诊-稳定：如果一个门诊chain 前三次用药unit 一样，则这个chain 视为门诊-稳定，从第四次开始的unit 不显示。②门诊-不稳定-稳定：如果一个门诊chain 前三次用药unit 不一样，但是存在连续3 个unit 相同的情况，视为门诊-不稳定-稳定定义，稳定之后的unit 不显示。③门诊-不稳定：如果门诊chain不存在连续三个unit 相同的情况，视为门诊-不稳定，显示完整chain。

4）长期用药模式分析中，按照ICD-10 编码保留一位小数的方法将哮喘患者进行分类，最终划分的疾病类型包括J45.0、J45.1、J45.8、J45.9 和J46。其中J45.0 包括职业哮喘、外因性变应性支气管哮喘、变态反应性支气管哮喘、过敏性哮喘，过敏性鼻炎伴哮喘、儿童期哮喘、外源性支气管哮喘和过敏性哮喘；J45.1 包括特应性哮喘、内因性非变应性支气管哮喘和内源性支气管哮喘；J45.8 为混合性哮喘；J45.9 包括罗斯坦（性）（支气管）（痉挛性）哮喘、迟发型哮喘、支气管哮喘、哮喘性支气管炎和哮喘；J46 包括急性严重哮喘和哮喘持续状态（哮喘状态）。

1.3 医疗费用分析的相关指标定义

以链条为单位的次均就诊费用：1）次均总就诊费用等于某种链条的所有患者整条链条就诊费用总和除某种链条的频次；2）次均药品费用等于某种链条的所有患者整条链条就诊使用中西药费用的总和除某种链条的频次；3）次均哮喘药品费用等于某种链条的所有患者整条链条就诊使用哮喘相关西药或者中成药费用的总和除某种链条的频次。

2 结果

本研究最终纳入有效哮喘患者153 868 例，其中门诊患者135 079 例，住院患者22 500 例。在用药模式分析中分别对单次用药和长期链条的用药模式进行分析，医疗费用分析中以用药链条为单位，分别以门诊和住院患者进行分析。

2.1 用药模式分析

2.1.1 单次用药模式分析：按照“患者人数”计算本研究对使用西药患者进行分析。1）哮喘门诊治疗以单药治疗为主，其中前3 位治疗模式均为单药治疗，在前10 位治疗模式中7 种单药治疗及3 种联合用药治疗模式；2）在门诊哮喘患者治疗中，前3 位治疗模式分别为布地奈德福莫特罗、孟鲁司特钠和布地奈德，均在急诊或住院时短期换药中使用，前3 种用药模式的患者占比分别为11%、9%和2%；3）哮喘患者门诊用药模式较为分散，主要表现在以下几方面：急诊或住院短期换药中使用布地奈德福莫特罗为使用人数最多的一种用药模式，其人数占比仅为11%；前3 位用药模式总的患者人数占比为22%，前10 位用药模式患者人数占比仅为30%；急诊或住院中使用布地奈德位于第3 位，患者人数占比仅为2%。见表1。

2.1.2 长期用药模式分析

2.1.2.1 按照疾病细分进行分析以链条为单位计算哮喘患者不同用药组合的链条数。整理不同疾病类型的数据发现，J45.0 和J45.8 疾病类型患者的用药链条数均只有6 次，因此本研究不对这两个疾病 类型的患者用药进行分析，仅对J45.1、J45.9、J46这3 种疾病患者的用药进行分析。从疾病细分来看，不同疾病细分之间的用药模式有差异。其中J45.1类和J45.9 类疾病以单药治疗为主，单药治疗占比分别为59.02%和56.40%；J46 类疾病用药以联合用药为主，单药治疗模式占比较低，仅为24.79%。

表2为不同疾病类型的前10 位用药模式，J45.1类疾病治疗的前3 位治疗药物分别为孟鲁司特钠、布地奈德福莫特罗、孟鲁司特钠和布地奈德福莫特罗联合用药，其链条数占比分别为28.75%、17.25%和9.06%；J45.9 类疾病治疗的前3 位与J45.1 类疾病治疗的前3 位药物完全相同，但链条数量占比不同，分别是20.00%、15.84%和5.04%；J46 类疾病治疗的前3 位治疗模式分别为甲泼尼龙、孟鲁司特钠、孟鲁司特钠和甲泼尼龙联合治疗，其链条占比分别为7.46%、6.99%和3.02%，J45.1 和J45.9 类疾病的用药集中度要高于J46 类疾病。

2.1.2.2 门诊患者用药模式分析表3为门诊前10 位用药模式，无论从患者数还是链条数来看，这十种用药模式皆位于前10 位且顺序没有变化。从表3可以看出：1）在哮喘门诊治疗的链条中，哮喘门诊患者以单药治疗为主，前5 位用药链条中无论有几次就诊，每次就诊均为单药治疗；2）在哮喘门诊治疗患者中，最多的治疗模式为布地奈德福莫特罗稳定用药，第2 位治疗模式为孟鲁司特钠稳定用药，前两位治疗模式的用药人数相差较小，但与第3 位治疗模式的用药人数相差较大，约为第3 位治疗模式的4 倍；3）哮喘患者门诊用药种类较为分散，主要表现为以下几个方面：用药人数较为分散，前两位治疗模式的用药患者不足3000 例，第4 位用药模式的用药例数不足500；患者的就诊次数较为分散。

表1 门诊哮喘患者使用西药模式排名前10 位

表2 不同疾病类型的前10 位用药模式

表3 门诊前10 位用药模式

表4为门诊患者稳定用药和不稳定用药情况分析，从表4可以看出：1）门诊患者稳定用药的链条数要高于不稳定用药，稳定用药的情况较为多见；2）门诊稳定用药中前3 位用药模式分别为布地奈德福莫特罗、孟鲁司特钠、布地奈德单药连续治疗；门诊不稳定-稳定用药的前3 位治疗模式分别为孟鲁司特钠和布地奈德福莫特罗联合用药治疗后使用布地奈德福莫特罗单药连续治疗、使用孟鲁司特钠单药治疗后使用布地奈德福莫特罗单药连续治疗、使用孟鲁司特钠和布地奈德福莫特罗联合用药后使用孟鲁司特钠和布地奈德福莫特罗联合用药，最后使用布地奈德福莫特罗连续治疗；门诊不稳定治疗的前3位治疗模式分别是孟鲁司特钠、布地奈德福莫特罗、孟鲁司特钠和布地奈德福莫特罗联合用药，值得注意的是，多数不稳定用药是由于就诊次数不足3 次而非替换品种用药。

2.1.2.3 住院患者用药模式分析表5为住院患者的前10 位用药模式，其中地塞米松单药治疗用药患者数与用药链条数相差较大。从表5可以看出：1）哮喘住院患者单药治疗和联合用药模式数量相当，扩展到前50 位用药来看，使用单药治疗的用药模式数量为24 个，链条数占比为56.1%；2）在哮喘住院患者中，最常用的治疗模式为使用多索茶碱单药治疗；3）除多索茶碱单药治疗外，多索茶碱联合用药的数量也较多，前10 位用药模式中有6 种用药模式中使用了多索茶碱。

2.2 医疗费用分析

2.2.1 门诊患者的医疗费用门诊患者前10 位用药链条的次均费用及占比如表6所示。1）次均总就诊费用与次均药品费用相差不大。2）在前10 位用药模式中，除使用布地奈德福莫特罗连续治疗、使用布地奈德连续治疗、使用噻托溴铵连续治疗的次均哮喘药品费用占全部诊疗费用的比例超过50%，其余治疗模式的次均哮喘药品费用占总费用的比例均小于50%。次均哮喘药品费用占次均总就诊费用比最高为75.9%，最低为21.5%。

表5 住院患者前10 位用药模式

门诊-稳定用药链条前10 位的次均费用及占比如表7所示，在前10 位用药模式中，除连续使用布地奈德福莫特罗单药治疗、连续使用布地奈德单药治疗、连续使用噻托溴铵治疗、使用噻托溴铵和布地奈德福莫特罗连续治疗外，其余治疗模式中，链条的次均哮喘药品费用占全部诊疗费用的比例均小于50%。

门诊不稳定或稳定用药链条前10 位的次均费用及构成比如表8所示，在前10 位用药模式中，除使用孟鲁司特钠和布地奈德福莫特罗治疗后使用布地奈德福莫特罗连续治疗、使用孟鲁司特钠和沙丁胺醇治疗后使用孟鲁司特钠连续治疗、使用多索茶碱和布地奈德福莫特罗联合用药后使用布地奈德福莫特罗连续治疗、使用布地奈德福莫特罗和沙丁胺醇联合用药后使用布地奈德福莫特罗连续治疗、使用布地奈德福莫特罗治疗后使用孟鲁司特钠和布地奈德福莫特罗联合治疗、使用沙丁胺醇单药治疗后使用布地奈德福莫特罗连续治疗外，其余治疗模式中，链条的次均哮喘药品费用占全部诊疗费用的比例均小于50%。

表6 门诊患者前10 位用药链条的次均费用及构成比

表7 门诊稳定患者前10 位用药链条的次均费用及构成比

门诊-不稳定用药链条前10 位的次均费用及占比如表9所示，在前10 位用药模式中，使用孟鲁司特钠和布地奈德福莫特罗治疗后使用布地奈德福莫特罗连续治疗、使用噻托溴铵治疗、使用布地奈德治疗外，其余用药模式中次均哮喘费用占次均总费用的比值均低于50%。

表8 门诊不稳定-稳定患者前10 位用药链条的次均费用及构成比

表9 门诊不稳定患者前10 位用药链条的次均费用及构成比较

2.2.2 住院患者的医疗费用住院患者前20 位用药链条的次均费用及占比，按次均哮喘药品费用排序展示，由表10 可知：1）次均总就诊费用与次均药品费用均相差较大；2）在前20 位用药模式中，次均哮喘药品费用占次均总就诊费用的比例相对较低，不足10%，其中，最高为5.4%，最低为0.3%；3）在前20 位常用用药模式中，次均哮喘药品费用较高的前3 位用药模式分别是多索茶碱、孟鲁司特钠与布地奈德联合用药，孟鲁司特钠和布地奈德联合用药，多索茶碱单药治疗。

3 讨论

哮喘是最常见的慢性呼吸系统疾病之一，总体控制率并不理想[4]，严重影响患者的身体健康和生命质量，同时也造成了较大的社会经济负担[5-6]。本研究是基于我国医院HIS 的数据对我国哮喘患者的临床用药模式和医疗费用进行真实世界研究。

从20 家样本医院的研究结果来看，从单次用药模式分析，哮喘患者门诊治疗以单药治疗为主，哮喘患者应用较多的治疗药物是布地奈德福莫特罗、孟鲁司特钠和布地奈德，均为全球哮喘管理和预防策略（简称GINA 指南）或中国指南推荐使用的治疗哮喘药物[3]。从长期用药模式来看，哮喘门诊患者以单药治疗为主，且以稳定用药情况多见，住院治疗单药治疗和联合用药相当。其中，J45.1 类和J45.9 类疾病以单药治疗为主，J46 类疾病用药以联合用药为主，门诊患者中最常见的治疗模式为布地奈德福莫特罗稳定用药，住院患者中最常见的治疗模式为多索茶碱单药治疗，多索茶碱较传统的氨茶碱安全性更好，因此使用广泛[7]。

从医院HIS 的费用分析结果可知，门诊哮喘患者前10 位用药链条中，次均总就诊费用和次均药品费用相差不大，说明药品费用占比较高，次均哮喘药品费用占次均总就诊费用比也较高，其中，最高为75.9%，最低为21.5%。门诊稳定用药、不稳定-稳定用药和稳定用药患者各次均费用和占比，和门诊患者相比总体情况相差不大。住院患者中，次均总就诊费用和次均药品费用相差较大，说明除了药品费用，可能还有其他治疗费、检查费等，或是住院时可能还有其他合并症。此外，在住院患者常见的用药模式中，次均哮喘药品费用最高的为多索茶碱、孟鲁司特钠与布地奈德联合用药。

本研究的优势在于，本研究是一项基于我国医院HIS 数据的真实世界研究，更能反映我国哮喘患者实际的用药情况和费用情况，此外，结果从多角度多层次进行统计分析，哮喘是一种慢性疾病，以链条为单位的长期用药模式更能反映这种慢性病患者的用药模式，更具有实际意义。但同时，也存在一定局限性，该研究是一项回顾性研究，且只做了描述性统计分析，潜在的混杂因素相对难以控制，导致结果可能存在一定偏倚。本研究结果表明，我国哮喘患者的用药模式较为复杂，以西药为主，用药组合较为分散，且门诊患者的药品费用较住院患者高。

表10 住院患者前20 位用药链条的次均费用及构成比