补肾强督法治疗 （肾虚督寒型）强直性脊柱炎的Meta 分析

王宪英 王 梅 郑盈盈

强直性脊柱炎属于中医“大偻”范畴，是一种多发于青少年男性的自身免疫系统性疾病，在中国发病率较高[1]。其可引起脊柱畸形，出现脊柱强直僵硬，导致终身残疾，严重影响患者生命质量[2]。近年来中医上以补肾强督法治疗肾虚督寒型的强直性脊柱炎取得显著疗效。本研究通过系统性评价补肾强督法治疗强直性脊柱炎对照西药组治疗的相关文献，以评估其在临床上的应用价值。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 研究对象西医符合强直性脊柱炎诊断的纽约标准，中医辨证分型符合肾虚督寒型。

1.1.2 研究类型国内外公开发表的随机对照试验，无论是否采用盲法进行处理，语种设定为中文和英文。

1.1.3 干预措施治疗组患者采用补肾强督法或补肾强督法与其他药物联用；对照组患者采用常规或其他药物治疗

1.1.4 结局指标1）Bath 强直性脊柱炎（AS）疾病活动指数（BASDAI）；2）Bath 强直性脊柱炎功能指数（BASFI）；3）脊柱痛；4）红细胞沉降率（ESR）；5）C反应蛋白（CRP）水平；6）不良反应

1.1.5 排除标准1）非RCT 试验文章；2）无法获取全文的文章；3）同一作者一稿多投，只采用一份；4）干预措施采用其他药物或方案；5）未具体描述上述结局指标；6）综述性文献、硕博士毕业论文、会议文章、教科书内容等。

1.2 检索策略

通过检索国内数据库中国期刊全文数据库、万方数据知识服务平台、中文期刊全文数据库搜集有关补肾强督方治疗强直性脊柱炎的文献，检索时限为从建库至2018年7月，检索词包括随机、补肾强督、强直性脊柱炎，必要时几个检索词之间用“and”或“or”进行二次检索或几个检索词的结果中检索。检索国外数据库PUBMED，检索时间为从建库至2018年7月，检索词为“Bushen Qiangdu”，在全文中进行检索。

1.3 资料提取

由两名独立的研究人员分别搜索相关文献，并对得到文献用Excel 软件提取文献的基本信息和结局指标，意见不一致时通过双方讨论或征求第三方意见解决。提取信息包括患者性别、年龄、病程、诊断标准、治疗方案等。

1.4 文献质量评价

利用在Cochrane 系统综述中较为常见的质量评价标准Jadad 量表。对各独立研究进行质量评估，将研究按质量分为两类：总评分1～2 分为低质量研究，3～5 分为高质量研究。

1.5 统计学分析

采用Cochrane 协作网提供的Rev Man 5.3 软件包进行Meta 分析。对纳入研究进行异质性检验，根据根据I2值及P值来判断异质性大小。当试验结果的异质性差异无统计学意义（P＞0.05，I2≤50%）时，则使用固定效应模型；当试验结果有显著性差异时，分析找出异质性来源，根据异质性进行亚组分析，若异质性无法消除时，采用随机效应模式。若异质性差异特别大，进行描述性分析。连续型变量采用（±s）表示，计数资料采用比值比（OR）表示，按α= 0.05 检验水准，两者均计算95%置信区间（CI）。

2 结果

2.1 文献检索结果

经过初检得到172 篇文献，根据纳入和排除标准最终获得文献5 篇[3-7]，总共404 例患者。具体流程见图1。纳入研究的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程

2.2 文献质量评价

通过Jadad 量表对纳入文献进行质量评价，有3 篇文献为高质量的研究，有2 篇为低质量研究。见表2。

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 BASDAI本研究纳入5 篇文献，各研究之间的异质性差异统有统计学意义（P=0.002，I2=76%），根据各篇研究文献的基本资料和敏感性分析后未发现异质性来源，采用随机效应模型进行分析，两组差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组患者的BASDAI值低于对照组。见图2。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入文献Jadad 量表评分

2.3.2 BASFI本研究纳入5 篇文献，各研究之间的异质性差异有统计学意义（P＜0.05），根据各篇研究文献的基本资料和敏感性分析后未发现异质性来源，采用随机效应模型进行分析，结果表明两组差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组有助于改善患者的BASFI 值。见图3。

2.3.3 脊柱痛得分纳入的5 篇文献之间的异质性较差（P＜0.00001，I2=90%），经过研究文献的基本资料对比和敏感性分析后未发现异质性来源，因此采用随机效应模型进行Meta 分析。结果显示两组差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组患者的脊柱痛得分低于对照组。见图4。

2.3.4 ESR 值纳入的5 篇文献中，各研究之间的ESR值异质性比较差异无统计学意义（P=0.17，I2=37%），因此采用固定效应模型进行分析。结果显示，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），补肾强督法的ESR 值低于对照组。见图5。

2.3.5 CPR 值纳入的5 篇文献中，各研究之间的ESR值异质性比较差异无统计学意义（P=0.31，I2=17%），因此采用固定模型进行分析。结果显示，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），补肾强督法组优于对照组。见图6。

2.3.6 不良反应纳入的5 篇参考文献中有3 篇文献提到不良反应，其异质性比较差异无统计学意义（P=0.35，I2=6%），因此采用固定模型进行Meta 分析。从图7中可以看出，治疗组和对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 敏感性分析

采用模型转换（随机效应模型转换为固定效应模型）和剔除质量较低的文献对BASDAI、BASFI、脊柱痛得分进行敏感度分析，结果表明Meta 分析结果稳定。

3 讨论

强直性脊柱炎是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的疾病。与HLA-B27 呈强关联。某些微生物（如克雷白杆菌）与易感者自身组织具有共同抗原，可引发异常免疫反应。是四肢大关节，以及椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化，以及关节强直为病变特点的慢性炎性疾病。强直性脊柱炎属风湿病范畴，病因尚不明确，是以脊柱为主要病变部位的慢性病，累及骶髂关节，引起脊柱强直和纤维化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病变，是自身免疫性疾病。西医治疗主要为对症处理，药物治疗、手术治疗等。

强直性脊柱炎在中医上并无此说法，但是其症状与“寒性大偻”、“脊痹”等相应，主要症状为腰骶臀部或髋关节疼痛，晨起僵滞，活动后好转，脊柱活动不利，严重者强直或驼背畸形，膝酸软无力等[8]。有学者针对上述症状提出通过补肾强督法进行治疗。补肾强督法是以金狗脊或者狗脊、熟地黄等为君药，具有补肝肾，强脊骨，壮督脉等作用；以鹿角胶、桑寄生、杜仲等为臣药，其作用为补肝肾，强筋骨，祛风湿等作用。以羌活、防风、白芍、怀牛膝、穿山甲等为佐使，具有除湿、祛风散寒止痛、止痉等作用。

图2 BASDAI 评分Meta 分析结果

图3 BASFI 评分Meta 分析结果

图4 脊柱痛评分Meta 分析结果

图5 ESR Meta 分析结果

图6 CPR Meta 分析结果

图7 不良反应的Meta 分析结果

本研究通过搜索关于补肾强督法的文章进行Meta结果显示，补肾强督法组明显优于对照组，BASDAI、BASFI 等指标两组间差异有统计学意义，临床观察指标ESR、CPR 水平两组间有统计学差异，两组之间不良反应差异无统计学意义。提示，补肾强督法治疗强直性脊柱炎优于西药组，补肾强督法治疗强直性脊柱炎的患者生活质量较高，且两组之间的不良反应没有差别。

BASDAI、BASFI 等指标组间异质性较强，经过研究文献的基本资料对比和敏感性分析后未发现异质性来源，可能原因如下：1）患者之间基数资料有一定差异；2）纳入文献数量较少，患者纳入例数较少，且纳入文献质量参差不齐，只有2 篇提到随机的方法，1 篇参考文献提到盲法，缺乏大量多中心的随机对照试验；3）虽然各个研究之间的中药处方的基本功能相差不大，但是却不相同，异质性较高可能也与之相关。

纳入的5 篇中只有3 篇标明患者出现不良反应，所纳入的文献和患者例数较少，可能会对结果产生影响，且所有文献均表明用补肾强督法治疗强直性脊柱炎，患者在停用后，不良反应均可以消失。

综上所述，当前数据显示补肾强督法治疗强直性脊柱炎具有良好的疗效和安全性，但是受纳入研究数量与质量的限制，上述结论还需更多高质量研究的验证。