LISS系统治疗RorabeckⅡ型股骨远端假体周围骨折的疗效分析*

田振江， 刘焱杰， 冯恩辉， 潘建科， 麦秀钧， 刘军， 黄永明△

1广州中医药大学第二临床医学院(广东广州 510405)； 2广州中医药大学第二附属医院、广东省中医院骨关节科(广东广州 510120)

随着生活水平及人口老龄化的提高，全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)在临床上越来越得到广泛运用，已成为治疗膝关节骨性关节炎的有效手段，且每年的增加量约为8%[1]。但是随着手术率的提高，术后假体周围骨折的发病率也越来越高。TKA后假体周围骨折是关节置换术后最严重的并发症之一，主要发生在股骨髁上区域，相关研究表明TKA术后假体周围骨折的发生率为0.3%～2.5%[2]。由于骨折部位有假体的存在，使得骨折的处理难度增大，若治疗不佳往往会给患者带来严重的功能障碍和并发症，有报道，其并发症的发生率高达25%～75%[3]。本研究回顾性分析2012年6月至2017年5月间我院骨科收治的9例TKA后RorabeckⅡ型股骨远端假体周围骨折的患者的临床资料和随访情况，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年6月至2017年5月在我院收治的行切开复位LISS钢板内固定手术治疗的患者共9例，均为女性，年龄58～72岁，平均(63.8±4.4)岁。本文的研究对象均为全膝关节表面置换术后RorabeckⅡ型股骨远端骨折病例，假体周围骨折距TKA手术时间为3～58个月，平均(24.6±21.3)个月。所有患者均有不同程度的骨量缺少或骨质疏松。本次骨折原因均为外伤，其中8例为跌倒外伤，1例为交通事故损伤。

1.2 方法

1.2.1 分型方法 采用Rorabeck分型方法[3-4]，根据骨折有无移位与假体的固定情况分为3型。(1)Ⅰ型：骨折无移位，假体未松动；(2)Ⅱ型：骨折已移位，假体未松动；(3)Ⅲ型：无论骨折有无移位，假体已松动或毁损。

1.2.2 手术方法 入院后常规行标准正侧位X线和(或)CT扫描检查了解骨折移位情况及判断假体是否松动，骨密度检查患者骨量，双下肢动静脉彩超检查中未发现患肢深静脉血栓。排除麻醉及手术常规禁忌证后，在全麻或持续硬膜外麻醉下，9例患者均采用微创内固定稳定系统(less invasive stabilization system，LISS)行内固定治疗，选用膝关节前外侧切口，尽可能减少对局部软组织的破坏和剥离，暴露骨折线和股骨外侧髁检查假体是否松动，牵引患肢闭合复位满意后，沿切口向近端插入股骨远端 LISS板，将LISS钢板和骨贴合，C臂机透视判断满意后打入锁定螺钉以固定，在股骨髁上骨折远端不干扰假体情况下，植入远端5～6枚锁定螺钉、近端4枚螺钉。如出现骨缺损，则行一期植骨术。

1.3 术后管理 内固定术后给予局部冷敷以减少出血渗出、抬高患肢促进回流。术后第2天开始患侧肢体的股四头肌等长收缩练习。术后第3天后开始患肢CPM康复训练，术后4周在支具和助行器保护下开始部分负重，并根据术后X线复查情况指导患者逐渐增加功能和负重锻炼。术后常规抗凝预防深静脉血栓形成及抗骨质疏松治疗。

1.4 疗效评价标准 骨折愈合情况、假体是否稳定、术后膝关节活动度。采用美国特种外科医院膝关节评分[5](Hospital for Special Surgery knee score，HSS)评定患者的膝关节功能、视觉模拟疼痛评分(VAS评分)[6]评估患者疼痛程度。

2 结果

2.1 随访 9例患者均为RorabeckⅡ型，通过门诊或电话进行随访，术后每4周拍摄X线片观察骨折愈合情况，随访12～60个月，平均(32.3±14.1)个月。

2.2 疗效 成功8例，术后均无切口感染、内固定松动及钢板断裂等并发症。8例患者骨折愈合时间15～24周，平均(19.6±3.3)周；术后6个月的膝关节活动度为(121.8±10.3)°,HSS功能评分为76～90分，平均(83.2±4.4)分；视觉模拟疼痛评分(VAS评分)3～5分，平均(3.5±0.75)分。术后复查显示骨折愈合良好、断端对合整齐，膝关节活动范围、VAS评分、HSS评分见表1。

表1 8例患者术后6个月时的随访结果

失败1例，在术后3个月因LISS钢板松动导致骨折畸形愈合，再次入院排除手术禁忌证后行长柄限制性假体置换术。术后患者恢复良好，嘱患者定期复查以便进行随访，失败病例手术前后的X线片见图1。

3 讨论

伴随着全膝置换与翻修术数量的迅速增加，膝关节假体周围骨折也成为膝关节重建外科领域内越来越受关注的问题。TKA后股骨假体周围骨折不同于其他类型的股骨髁上骨折，因为有假体的存在而使得治疗该类变得比较困难。临床上常常由于骨折固定不坚强而导致骨折畸形愈合和骨不连。

TKA后股骨假体周围骨折是指膝关节平面上15 cm以内或股骨假体上方5 cm以内的骨折。其发生主要是由与跌倒有关的低能量骨折机制引起的，或由于假体组件松动，与磨损有关的溶骨性病变，假体周围感染或与移位错位相关的应力性骨折导致的创伤[7]。假体周围骨折发生的危险因素主要包括：创伤、股骨前方的切迹、屈伸受限、血管损伤、感染、膝关节僵硬，TKA翻修术，长期使用类固醇，骨质疏松，类风湿性关节炎，高龄，女性患者和神经系统疾病[8]。

TKA后假体周围骨折的治疗比较困难,主要原因是：(1)骨折断端距离假体位置较近，放置内固定时较困难；(2)骨折部位骨质较差，常因骨质压缩而形成骨缺损，易导致内固定失败；(3)行膝关节置换术的患者多为合并不同程度的基础疾病的高龄人，其骨折端愈合能力相较于年轻患者差；(4)若有韧带附着的结构损伤时，会导致关节不稳，需使用限制型假体[9-10]。有研究[11]表明相对于初次全膝关节置换和全膝关节置换翻修术来说，假体周围骨折的患者再住院率提高了将近2倍，且住院时间也相对较长。并且还会占用更多的医疗资源：包括假体周围骨折治疗的本身、住院时间的延长、占用更多的护理资源以及更高的再住院率。

A：RorabeckⅡ型骨折；B：Liss钢板内固定术后；C：术后3个月后钢板松动；D：使用长柄限制性假体行翻修术

治疗上，膝关节置换术后股骨髁上骨折的治疗应根据骨折部位、移位程度、骨折稳定性、假体周围骨丢失程度及假体固定情况而定。有学者认为，TKA术后股骨远端假体周围骨折的标准治疗应是非手术治疗[12]。然而，在这种情况下愈合率差、畸形愈合和关节僵硬都是需要重视的。TKA后股骨假体周围骨折的成功治疗结果主要包括骨折愈合，维持假体的稳定，膝关节活动度(ROM)不低于骨折前或>90°，并恢复到骨折前的行走状态[13]。Lesh等[14]提出对于膝关节假体周围骨折的治疗，无论是采取手术还是保守治疗，在保证疗效的前提下，可允许2 cm内的下肢缩短以及骨折端冠状面上残留10o以内的屈曲畸形。

RorabeckⅡ型股骨髁上骨折虽然断端有移位而假体未松动，可行切开复位内固定术。随着固定技术从石膏固定演变为外侧锁定钢板和现代逆行髓内钉，治疗结果大幅改善[15-16]。有研究[17]表明使用单侧或双侧锁定钢板和微创钢板固定技术，术后可达到93.2%的骨折愈合率。目前较常用的是LISS固定技术，其技术要点主要是经皮下内固定技术(MIPPO)，使骨折固定更加简便易行，且还有利于骨折愈合等优点。

本研究中9例RorabeckⅡ型股骨假体周围骨折的患者全部接受手术，由同一主刀医生采用锁定钢板(LISS系统)进行手术治疗。LISS钢板系统的优点在于：首先，钢板与股骨远端贴合良好，锁定螺钉可以提供坚强的固定，不易产生内、外翻成角及固定不稳定等情况；其次，尖端设计对骨膜损伤较小，不需要广泛地剥离软组织和骨膜，有效地保留了骨折端的血运，有利于骨折的愈合；最后，坚强的固定也便于患者进行术后早期的功能锻炼，有助于功能恢复。其中1例在内固定术后3个月因发生LISS钢板松动而再次入院，通过影像学检查提示骨折端可见骨痂生成，内固定松动而导致骨折断端再次发生移位，骨密度检测提示骨质疏松症。有研究表明LISS系统固定失败的原因主要有两个，一是在骨不连或延迟愈合时进行早期负重，二是内固定系统的位置放置不良[18]。其他因素还包括骨质疏松、感染、骨折位置较低而难以得到稳定的固定等。该患者出院后并未听从医生建议而接受系统的抗骨质疏松治疗，又因急于下地行走而导致过早地完全负重，但是目前关于LISS钢板的参考文献中并没有具体说明什么时候可以允许负重。Kregor等[19]认为，当发现有明显的骨痂时，此时进行渐进的负重是安全的。因此，我们建议直到在X线片上完全看到骨性愈合才能进行完全负重锻炼。我们对该患者进行了再次手术时发现骨折断端有较明显的骨质硬化，且假体已经松动，故使用髁限制性假体行膝关节假体翻修术以达到更好的疗效。

本研究的局限性之一是病例数量较少。另外，缺乏对照组也会导致该研究结论存在一定的偏倚。仍需大样本的对照研究以帮助关节外科医生提高这类骨折的治疗效果。

尽管假体周围骨折的发生率在逐年增加，将成为关节外科医生所必须面临的挑战，但随着骨科内置物设计的发展和手术技术的成熟，对于假体周围骨折的治疗方法也有越来越多的研究报道[20-22]。因此应在TKA术后积极防治骨质疏松，防跌倒以预防骨折的发生；对于RorabeckⅡ型股骨假体周围骨折需要完善检查以明确诊断，了解周围骨质情况，结合患者的具体情况制定个性化的治疗，从而达到较满意的临床效果。