快速康复外科对全膝关节置换术后血液内环境的影响*

潘建科, 黄和涛, 杨伟毅, 刘军, 曾令烽, 梁桂洪, 陈红云， 曹学伟△

1广州中医药大学第二附属医院、广东省中医院骨关节科(广东广州 510120)； 2广州中医药大学第二临床医学院(广东广州 510405)

快速康复外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS) 是指采用一系列有循证医学证据的围术期优化措施，以减轻机体的应激反应，促进患者术后加速康复，达到缩短住院时间，减少术后并发症以及降低再入院风险和死亡风险，其终极目标是达到手术无痛无应激无风险[1]。然而目前国内外尚鲜见对全膝置换术后白细胞、血红蛋白、血小板、总蛋白、白蛋白、D-二聚体、超敏C反应蛋白、红细胞沉降率(ESR)等指标变化规律的研究。为此，本研究回顾分析快速康复外科对全膝关节置换术后患者白细胞、血红蛋白、血小板、总蛋白、白蛋白、凝血、D-二聚体、超敏C反应蛋白、ESR等血液内环境指标的影响，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1—12月在广东省中医院骨关节科行全膝关节置换的患者217例，其中男34例，女183例。(1)纳入标准：患者第一诊断符合2015 AAOS膝骨关节炎(osteoarthritis,OA)诊断标准[2]；术前手术方案由3位专家参与制定,其中包括1位主任医师或至少2位副主任医师；患者符合全膝关节置换术适应证[3]。(2)排除标准：合并地中海贫血等血液病患者、缺铁性贫血、痛风性关节炎、类风湿性关节炎等。

共纳入患者217例，其中男34例，女183例，左膝104例，右膝113例，均为行单侧全膝关节置换术，患者一般情况见表1。

项目数值性别(例) 男34 女183年龄(岁)69.547±7.264患膝(例) 左104 右113身高(cm)155.93±6.82 BMI(kg/m2)26.33±3.62骨密度(例) 骨质疏松79 低骨量64维生素D(ng/mL)26.63±9.37合并疾病(例) 高血压127 2型糖尿病47 高脂血症73 冠心病 8 高尿酸55胆固醇(mmol/L)5.46±1.08三酰甘油(mmol/L)1.50±0.72血尿酸(μmol/L)382.56±100.35骨代谢三项 碱性磷酸酶(μg/L)87.78±50.02 钙(mmol/L)2.31±1.62 磷(mmol/L)1.19±0.15

1.2 方法 手术均由同一医疗小组完成,围手术期的管理如下：

1.2.1 术前康复功能锻炼指导

1.2.1.1 入院第1天 做好入院系统评估:生活自理能力(BADL)、焦虑(SAS)量表、疼痛(VAS)评分、血栓(capirini)评分；根据入院后的具体评估结果采取针对性的措施，如进行疼痛、焦虑、血栓及功能锻炼等方面的综合性科普宣教。入院评估后立即开始相关功能锻炼：咳嗽训练、直腿抬高训练、股四头肌收缩训练、踝泵运动及膝关节屈伸运动等[4]。

1.2.1.2 术前1 d (1)手术适应性训练以减轻焦虑：通过高清手术视频向患者及家属详细讲解手术流程、介绍围手术期注意事项。(2)个性化围术期肠道管理方案：根据手术类型及手术时间制定相应的禁食时间标准，术前2 h可适当饮用生理盐水或其他清亮液体，最大程度减轻因长时间禁食而引起的胃肠道不适[4]。

1.2.2 手术当天 (1)术后胃肠道管理规范：患者回病房后立即评估患者精神状态、吞咽等功能，确定无误吸风险后，可进食流质或半流质饮食，尽可能减轻禁食引起的胃肠道反应，提高患者满意度及舒适度；(2)功能锻炼：待麻醉效应结束后，立即进行踝泵训练、直腿抬高、伸膝等功能锻炼；(3)术后早期下地活动：常规术后2～4 h下床活动，下床前评估生命体征、疼痛、全身肌力情况、助行器使用状态、家属与患者理解和配合能力等[4]。

1.2.3 应用全程出血管理方案 术前(上止血带前)10 min氨甲环酸1 g静脉滴注，然后上止血带；缝合手术切口时以氨甲环酸1～2 g进行关节腔内灌注；术中微创操作。手术过程中进行4次针对性止血：(1)胫骨平台截骨时进行膝下内、外侧动脉、胫前返动脉、后方关节囊滋养血管止血；(2)骨水泥硬化过程中进行胫前返动脉、膝上内侧动脉、皮下等血管止血；(3) 松止血带后止血；(4)关节腔冲洗完毕后再次止血[4]。

1.2.4 术后管理 术后视切口渗血情况选择不放置引流或放置普通负压引流；术后6 h打开术口引流管引流，术后第1天拔除引流管；术后2～4 h在护士协助下扶助行器下地行走及站立；术后第1天自主扶拐下地行走，并进行床边主动性屈膝练习；术后6 h双下肢穿梯度压力弹力袜并开始进行冰敷：术口冰敷30 min，2次/d；术后第1、3、6天复查血常规、凝血、肝功、超敏C反应蛋白、D-二聚体、ESR等指标；手术后当天及术后第1天分别予氨甲环酸1 g静脉滴注；排除抗凝禁忌证后，术后第1天开始予利伐沙班或低分子肝素抗凝，同时口服益气活血中药治疗[4]。

1.2.4.1 术后1～7 d (1)功能锻炼：直腿抬高训练：20次×5 min/组或10次×10 min/组(共100 min)，踝泵运动500次/d；曲伸训练：15 min/次，2次/d；膝关节伸直角度目标：<10°，弯曲角度：1周内达到90～120°[4]。(2)若术侧下肢出现皮下瘀斑，予四子散热敷瘀斑治疗以活血散瘀[5]，20 min/次，2次/d。(3)吴茱萸热敷腹部[6]：吴茱萸、粗盐各250 g，布袋封装，加热至60℃后置于患者脐周热敷并按摩腹部20 min，2次/d。

1.2.4.2 规范化疼痛管理 (1)疼痛评估每天至少1次，若评分≥4分，则将评估次数增至4次/d，≥7分时6次/d。当患者疼痛评分≥4分时，及时调整镇痛治疗方案。(2)疼痛评分在3分以下时，通过心理调适、更换体位、音乐疗法等进行干预。(3)中医特色疗法辅助镇痛：在耳穴神门、交感、皮质下、膝4个穴位用王不留行进行耳穴压籽治疗以减轻疼痛，每天按压穴位4次，每穴按压1 min[4]。(4)术侧大腿肿胀疼痛，予消肿止痛膏外敷以消肿止痛[7]，1贴/d，贴服6～8 h。

1.2.4.3 血栓预防 (1)评估。(2)根据评估结果，遵医嘱采取基础预防、物理预防、药物预防三大措施，并加入中医特色护理。(3)中医护理技术介入预防血栓：拍打、艾灸足底涌泉穴治疗：拍打频率为30次/min，10 min/次，3次/d。艾灸足底涌泉穴治疗：15 min/次，1次/d。

1.3 出院指导 (1)出院后康复方案：每天坚持做直腿抬高训练、踝泵运动、膝关节屈伸训练；(2)随访宣教：出院后1、3、6、12 个月返院复查，其中第3、6、12个月拍X线片复查，其后每年至少复查1次；(3)生活方式指导：尽可能在平地行走，避免爬山及过量上下楼梯，避免摔倒；(4)术口护理指导：术口如轻微红肿可自行进行冰敷治疗，如出现明显红肿、局部皮温升高、疼痛等，立即返院复诊[4]。

1.4 观察指标 观察并准确记录术后第1、3、6天血液指标：白细胞、血红蛋白、血小板、D-二聚体、白蛋白、总蛋白、ESR、超敏C反应蛋白等指标的变化。

2 结果

2.1 术后血液指标变化 患者白细胞在术后第1天上升到高峰，其后呈逐渐下降趋势，在术后第3～6天呈逐渐趋于平稳。术后红细胞、血红蛋白、红细胞比积变化趋势具有相似性，在术后3 d内均呈下降趋势，术后3～6 d呈逐渐上升趋势。术后血小板计数在3 h内呈下降趋势，术后3 h至术后3 d内呈相对平稳趋势，术后3～6 d呈上升趋势。凝血酶原时间在术后1 d内呈持续上升趋势，术后第1天达顶峰，术后1～3 d呈下降趋势，术后3～6 d趋于平稳，基本恢复术前水平。凝血酶时间在术后呈持续下降趋势，至术后第3天达到最低，术后3～6 d趋于平稳，有轻微上升趋势。活化部分凝血活酶时间在术后3 h内呈下降趋势，术后3 h后开始逐渐缓慢上升，术后第3天逐渐升至术前水平。纤维蛋白原在术后3 h内持续下降，而在术后3 h至术后3 d呈持续上升趋势，术后3～6 d上升趋势趋于缓慢，达到术前正常水平以上。D-二聚体在术后3 h内快速上升，术后3 h至术后1 d上升相对缓慢，至术后1 d达到高峰，术后1～3 d持续下降，而术后3～6 d又有上升趋势。见表2，图1～10。

项目术前术后3 h术后第1天术后第3天术后第6天白细胞计数 (×109·L-1)6.625±1.77112.569±3.63613.279±3.3279.192±2.4838.427±2.421红细胞计数 (×1012·L-1)4.455±0.5154.072±0.4753.999±0.4823.731±0.4953.809±0.469血红蛋白测定 (g/L)130.014±13.846 118.193±13.744116.681±12.976107.557±13.813110.834±13.514红细胞比积测定(%)39.642±3.74236.265±3.63335.493±3.53933.064±3.90533.985±3.856血小板计数 (×109·L-1)247.144±56.403214.573±52.401223.625±55.469222.473±59.038262.717±64.995凝血酶原时间 (s)12.972±1.06413.750±0.69614.348±1.68013.314±1.07713.179±0.762凝血酶时间 (s)17.103±2.07716.680±2.06316.682±1.28315.758±0.86115.767±0.956活化部分凝血活酶时间 (s) 36.863±3.64534.619±3.78236.513±3.90636.285±3.87637.387±4.325纤维蛋白原 (g/L)3.748±0.7733.218±0.7263.658±0.7354.590±0.9104.761±0.897D-二聚体 (mg/L FEU)0.848±0.8874.344±3.0054.579±3.4582.019±1.1783.139±2.074

2.2 术后总蛋白、白蛋白、血沉、超敏C反应蛋白变化 患者术后总蛋白及白蛋白的变化趋势具有一致性，术后总蛋白及白蛋白均呈下降趋势，至术后第3天达到最低值，其后呈逐渐上升趋势。超敏C反应蛋白在术后呈持续上升趋势，至术后3 d达到最高峰，其后呈逐渐下降趋势。血沉在术后3 d内呈持续上升趋势，术后3～6 d上升趋势相对缓慢，逐渐趋于平稳。见表3，图11～14。

图1白细胞计数变化趋势

图2 红细胞计数变化趋势

图3 血红蛋白测定变化趋势

图4 红细胞比积测定变化趋势

图5 血小板计数变化趋势

图6 凝血酶原时间变化趋势

图7 凝血酶时间变化趋势

图8 活化部分凝血酶时间变化趋势

图9 纤维蛋白原变化趋势

图10 D-二聚体变化趋势

项目术前术后第1天术后第3天术后第6天总蛋白 (g/L)72.342±6.17164.228±5.06163.259±4.80365.009±4.131白蛋白(g/L)42.659±3.53837.243±2.87136.763±2.66838.587±2.647超敏C反应蛋白(mg/L)6.558±11.19223.560±16.10330.539±24.17622.705±22.460血沉(mm/h)36.036±20.40044.137±22.00953.018±20.28354.686±19.767

图11 总蛋白变化趋势

图12 白蛋白变化趋势

图13 超敏C反应蛋白变化趋势

图14 血沉变化趋势

3 讨论

随着外科手术技术、手术方式、手术器械的不断更新，外科观念也在发生不断变化，快速康复外科的理念由此应运而生，使外科由“单纯手术治疗疾病”变为“手术治疗疾病并促进快速康复”。这一理念的提出充分体现了快速康复在治疗疾病过程中的重要作用[8-10]。ERAS理念以患者为中心，重视术前多学科综合评估及高危因素的多科协作预防，保证手术及后续治疗的安全性、整体性，通过选择合适的、个性化的治疗方案，最大程度地降低手术并发症、节约医疗成本。ERAS强调围手术期管理，通过术前、术中、术后的多学科、多模式协作，将治疗效果最大化，充分体现以人为本的生物医学理念[11]。目前，ERAS理念已广泛运用于骨科、肝胆外科、胃肠外科、神经外科、泌尿外科、妇产科等领域，均获得了较为优越的效果，对提高手术成功率、减少并发症、促进快速康复、提高患者及家属满意度等方面均发挥了重要作用。

3.1 相关指标的变化趋势分析

3.1.1 白细胞变化趋势分析 患者术后白细胞在术后第1天上升到高峰，其后呈逐渐下降趋势，在术后第3～6天呈逐渐平稳趋势，这属于单纯手术应激引起的白细胞变化。以上血流动力学变化与既往研究相比较，本研究白细胞在术后1 d即达到高峰，并逐渐下降，而张卓等[12]的研究显示全膝关节置换术后未发生感染组白细胞在术后3 d内均持续上升，至术后第3天达到高峰，其后逐渐下降，而发生感染组术后白细胞持续升高，至术后2周仍在升高，这提示在临床工作中，若患者术后3 d以上白细胞仍呈持续上升趋势，需引起重视，进一步完善超敏C反应蛋白[13]、降钙素原等相关炎症指标以评估是否存在感染，及时对症处理，积极预防关节置换术后假体周围感染等严重并发症。本研究患者在术后1 d白细胞即上升至最高峰，较其他同类研究的峰值时间明显缩短，这可能与ERAS方案的实施存在一定关系，患者术后白细胞升高通常与手术因素刺激、患者心理及术后疼痛等密切相关，而ERAS方案在围手术期从患者教育、术前康复、全程出血管理、疼痛管理等多方面进行了全面系统的指导，患者在围手术期进行了生理及心理上的一系列必要调适，这对预防应激性白细胞升高具有重要意义。

3.1.2 红细胞系变化趋势分析 患者术后红细胞、血红蛋白、红细胞比积变化趋势具有相似性，在术后3 d内均呈下降趋势，术后第3～6天呈逐渐上升趋势，这对术后监测患者是否存在持续性术口内出血、是否需要使用止血药物干预等均具有一定指导意义。研究显示[14-15]，在围手术期合理使用氨甲环酸，可以较为有效地减少术中及术后出血量，从而保证血红蛋白的下降幅度不至于过大，并且氨甲环酸的使用不增加血栓事件发生率，具有较好的安全性与有效性[16-17]。本研究患者进行围手术期全程出血管理，在术前、术中分别进行氨甲环酸的全身及局部用药，对减少手术及术后失血具有一定作用。

3.1.3 凝血相关指标变化趋势分析 患者术后血小板计数在3 h内呈下降趋势，术后3 h至术后3 d内呈相对平稳趋势，术后3～6 d呈上升趋势。凝血酶原在术后1 d内呈持续上升趋势，术后第1天达顶峰，术后1～3 d呈下降趋势，术后3～6 d趋于平稳，基本恢复术前水平。凝血酶在术后呈持续下降趋势，至术后第3天达到最低，术后3～6 d趋于平稳，有轻微上升趋势。活化部分凝血活酶在术后3 h内呈下降趋势，术后3 h后开始逐渐缓慢上升，术后第3天逐渐升至术前水平。纤维蛋白原在术后3 h内持续下降，而在术后3 h至术后3 d呈持续上升趋势，术后3～6 d上升趋势趋于缓慢，达到术前正常水平以上。凝血系统激活后产生的凝血酶是凝血的关键，凝血酶的产生也同时激活抗凝系统和纤溶系统，以维持新的凝血与抗凝血平衡。血小板直接参与凝血过程，手术后血管内皮细胞损伤，使血小板黏附并被激活，而凝血酶也可作为血小板的激活剂，进而与血小板表面相应的受体结合，最终形成血小板血栓。而血小板活化后，表面出现带负电荷的磷脂，促使凝血酶原等凝血因子的结合，从而产生大量的凝血酶，如此循环往复，促进损伤局部止血。而此时同时被激活的抗凝系统、纤溶系统使得止血反应限制在损伤局部，以保持全身血液的流体状态。

3.1.4 D-二聚体变化趋势分析 D-二聚体在术后3 h内快速上升，术后3 h至术后1 d上升相对缓慢，至术后1 d达到高峰，术后1～3 d持续下降，而术后3～6 d又有上升趋势。D-二聚体是反映体内高凝状态和纤维蛋白原溶解亢进的常用标志物。D-二聚体同时也是交联纤维蛋白降解后形成的重要产物，其水平升高在很大程度上预示着体内存在着较为频繁的纤维蛋白降解过程[18]。研究结果显示术后D-二聚体上升到最高值的时间与纤维蛋白原术后下降到最低值的时间相符合，表明术后1 d内人体处于高凝状态，此时应积极预防血栓等不良事件，合理抗凝治疗，这与我科ERAS方案中抗凝药物的使用时点相一致。

3.1.5 蛋白相关指标变化趋势分析 患者术后总蛋白及白蛋白的变化趋势具有一致性，术后总蛋白及白蛋白均呈下降趋势，至术后第3天达到最低值，其后呈逐渐上升趋势，相关研究表明，全膝关节置换术后出现低蛋白血症与否，与患者年龄、失血量、术前蛋白水平、术后C反应蛋白、ESR、白细胞计数、手术及止血带使用时间等呈正相关[19]，甚至国外有研究[20]认为术后低蛋白血症是患者进行全膝关节翻修手术的危险因素。故在全膝关节置换术后应注意监测患者白蛋白变化情况，积极预防低蛋白血症的发生。

3.1.6 炎症指标变化趋势分析 超敏C反应蛋白在膝关节置换术后呈持续性上升趋势，至术后第3天达到最高峰，其后转而呈逐渐下降趋势。血沉在术后3 d内呈持续上升趋势，术后3～6 d上升趋势相对缓慢，逐渐趋于平稳。既往研究显示，超敏C反应蛋白通常在骨科术后的第2天达到峰值，术后1周左右逐渐下降到术前水平[21-22]。超敏C反应蛋白升高可作为提示感染的敏感性指标，峰值的持续时间提示感染的严重程度，峰值下降通常是炎症反应得到有效控制的标志[23]。目前认为，超敏C反应蛋白高低与炎症及组织损伤严重程度呈正相关，当发生炎症反应或组织损伤时，超敏C反应蛋白的变化对判断疾病恶化、转归具有重要意义[17]。无独有偶，血沉水平亦是反映机体炎症反应的有效指标，ESR变化的快慢与红细胞间聚集力、血液黏度等具有密切关系。全膝关节置换术后，破裂的细胞、脂肪滴等进入血液循环，对血液黏度、红细胞聚集力产生一定影响，从而导致ESR改变[24]。由于上述指标的变化常常受到组织损伤、应激反应等相关因素的影响，故临床中需要综合白细胞、超敏C反应蛋白、ESR等的动态变化来判断是否存在感染等情况。

3.2 小结与展望 本研究结果与既往研究相比，运用ERAS理念的全膝关节置换术患者在术后减轻机体炎症反应、减少血红蛋白丢失、抗凝与纤溶系统激活等方面均具有一定的优势，ERAS理念的运用可较为迅速地恢复凝血、抗凝及纤溶系统的动态平衡，有效降低手术失血量、防止血栓事件等的发生。由于本研究为基于真实世界的非随机对照试验，其研究结果更接近临床实际，但在疗效差异性比较方面具有一定局限性，尚需进行更大规模的多中心临床真实世界研究以便提供更为可靠的结论。