血管内超声诊断自发性冠状动脉夹层导致急性非ST段抬高性心肌梗死1例

袁 帅, 王 芳, 肖园园, 宫宇楠, 陆 开, 刘 源, 李 琪, 艾可青, 韩 笑, 李家静, 任燕霞, 钱志敏, 孙 超, 梁家阳, 徐 宝, 赵飞飞, 张 珠, 殷惠娇, 李小杜, 毛玉琳, 黄柳海, 乐 健, 王大新, 何胜虎

(1. 大连医科大学, 辽宁 大连, 116044; 2. 扬州大学临床医学院 江苏省苏北人民医院 心内科, 江苏 扬州, 225001; 3. 中南大学湘雅二医院 心血管内科, 湖南 长沙, 410000)

自发性冠状动脉夹层(SCAD)是一种由外伤或其他非医源性因素导致的罕见的自发分离的冠状动脉疾病，在临床上可致急性冠脉事件甚至猝死。临床对该疾病的概念、临床诊断及治疗等均无一致共识，目前诊断主要依据造影、血管内超声(IVUS)、光学相关断层扫描等技术手段，治疗亦因人而异，包括保守治疗和血运重建[1], 其病因尚不清楚，且中年妇女为多发人群，或与冠状动脉粥样硬化、体内雌激素水平、疲劳、情绪上的不确定性有关。近年来，临床上该病逐渐增多，其表现多与冠心病相似，极易误诊，应引起重视。

1 病例资料

患者女, 52岁，因“胸痛36 h余”入院。患者2018年9月25日5: 00起床后突发胸骨后压榨性疼痛，疼痛不缓解，伴大汗、恶心呕吐、反酸嗳气，不伴肩部放射痛，无夜间阵发性呼吸困难，无畏寒、发热，无头晕及视物旋转，无视物模糊，无意识障碍。患者于当地诊所就诊，接受护胃治疗，疼痛未缓解，遂来江苏省苏北人民医院急诊，急查心肌酶谱示: 肌酸激酶1 086 U/L, 肌酸激酶同工酶210 U/L。肌钙蛋白I>30 ng/mL; 门诊拟“急性心肌梗死，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能Killip分级Ⅰ级”收入院。既往无高血压、糖尿病等病史，无吸烟、饮酒等冠心病危险因素。查体示: 心前区未见异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线内侧0.5 cm, 心界无扩大，心率92次/min, 律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未及病理性杂音及心包摩擦音，周围血管征阴性; 查心电图(9月26日)示: 窦性心律伴室性早博; ST段弓背向上抬高(V4～V6导联)。患者心超示: 左室舒张功能减退，左室射血分数58%。根据患者病情有24 h内行冠脉造影检查指征，予强化冠心病二级预防用药及降压、改善循环等治疗后症状尚稳定，于9月27日12: 28行冠状动脉造影。造影结果见图2: 开口正常，左主干(LM)、回旋支(LCX)未见明显狭窄; 左前降支(LAD)中段斑块，前向血流TIMI3级; 钝缘支(OM)远段突然变细，前向血流TIMI3级; 右冠脉(RCA)未见明显狭窄，前向血流TIMI3级; 患者第一钝缘支(OM1)处考虑有自发性夹层可能，行IVUS检查，送入IVUS导管至OM远段，发现OM远段壁内血肿，遂考虑自发性夹层，见图3。诊断: 急性非ST段抬高型心肌梗死，自发性冠状动脉夹层，冠状动脉粥样硬化，心功能Killip分级Ⅰ级。术后复查肌钙蛋白下降，继续予双联抗血小板、控制心率降低心肌耗氧，改善心肌代谢。

长箭头示室性早搏心率,短箭头示ST段向上抬高图1 患者心电图

箭头处钝缘支远段突然变细图2 患者冠状动脉造影

三角区域示冠脉钝缘支远段壁内血肿(但未见清晰的夹层内膜片及真假两腔)图3 患者血管内超声(IVUS)图像

2 讨 论

SCAD是急性冠状动脉疾病的一罕见原因，其为中膜外三分之一内形成血肿的结果，随后扩张使真正管腔受压，致心肌缺血[2-3]。目前SCAD病因并不明确，或与血管局部炎症、胶原退行性变或中层囊性坏死有关[4]。SCAD概念的提出，有助于提高SCAD的诊断率，但其定义有待进一步完善，至少应具备以下两个特点: ① 临床特点——年轻女性，急性心肌梗死患者，多在孕龄期或围绝经期，极少有心血管疾病危险因素; ② 冠状动脉特点——多为冠状动脉单支病变(左前降支多见)，常表现为弥漫而光滑的狭窄病变，且非病变处内膜光滑，无动脉粥样硬化斑块表现[2]。SCAD的诊断往往通过冠状动脉造影得到证实，需观察到有对比剂充盈的血管双腔影，有一定局限性。例如本例患者，其冠脉造影并未见到明显的夹层分离及螺旋形延伸至远端的病变; 而IVUS有助于进一步检查以降低误诊或漏诊的发生率(证实内膜撕裂或壁内血肿)[5]。本例中年女性患者急性心梗以胸痛为首发，且该患者并无任何明显心血管危险因素，这对于今后SCAD的临床诊治有指导意义: 对于有胸痛症状的中青年妇女，应怀疑有SCAD; 还需注意患者是否有围产期及使用口服避孕药等与女性相关的特殊因素等[6]; 治疗上主要有保守治疗、支架植入术、冠状动脉旁路移植术; 治疗策略主要取决于患者的临床症状、血流动力学状态以及解剖位置和数量，目前尚无前瞻性随机对照研究比较经皮冠脉介入治疗(PCI)与药物治疗的优劣性，据既往回顾性研究显示，在发病26 d以后行冠状动脉造影检查，几乎所有的SCAD病变都能出现自愈[7], 因SCAD预后良好，且有自愈的倾向，介入治疗过程可能会加重或造成医源性夹层[8], 遂SCAD更倾向于首选药物治疗(保守治疗); 若患者反复出现药物不能缓解的顽固性胸痛及血流动力学不稳定，应立即行PCI或冠状动脉旁路移植术，对多支病变、左主干病变及PCI失败的病变患者应优选冠状动脉旁路移植术[9-11]。